Дмитрий Иванов - Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Сербские неонатологи (Lazic-Mitrovic Т. et al., 2010) выявили гипотермию у 65,0 % новорожденных, родившихся с задержкой внутриутробного развития.

В 2011 году калифорнийские ученые Miller S. S. et al., обследовав 8 782 ребенка с экстремально низкой массой тела при рождении, выявили гипотермию у 56,2 % детей. Масса тела, кесарево сечение и низкая оценка по шкале В. Апгар имели положительную корреляционную связь с гипотермией.

Рис. 23. Частота гипотермии в зависимости от веса ребенка (Mullany L. С. et al., 2010)

Спонтанные роды, целостность околоплодных оболочек и антенатальное введение стероидов уменьшали частоту развития гипотермии в данной группе детей. Среднетяжелая гипотермия (по критериям ВОЗ) коррелировала с развитием ВЖК у новорожденных, а тяжелая – с риском смертельного исхода.

Вообще, на возникновение гипотермии у новорожденных влияют многочисленные факторы, о которых мы порой даже не задумываемся в повседневной клинической практике. Выше, например, мы указали – кесарево сечение. Но оказалось важен не только факт операции, но и способ анестезии при ней. Установлено (Yentur Е. A. et al., 2009), что новорожденные дети женщин, роды которых проходили с эпидуральной анестезией, чаще имеют низкие показатели температуры, чем младенцы, родившиеся от матерей, которым проводился «общий» наркоз (см. таблицу 10). Возможно, это связано с объемом и температурой переливаемой жидкости, поскольку есть исследования, продемонстрировавшие (Yokoyama К. et al., 2009), что переливание подогретых растворов как коллоидов, так и кристаллоидов во время операции кесарева сечения женщине, снижает частоту гипотермии у новорожденных.

Таким образом, масштабные научные работы, проведенные зарубежом, показывают высокую распространенность неонатальной гипотермии. И все это в теплых США, Мексике, Непале, Франции, Зимбабве и т. д. А что же происходит в таком случае в нашей стране? И какова истинная частота гипотермий у новорожденных детей у нас в России, особенно в холодное время года? И к чему это приводит, особенно учитывая, что, не смотря на огромные усилия, проводящиеся в последние годы руководством нашей страны, по-прежнему во многих регионах просто нет специальных автомашин, транспортных кувезов, не хватает реанимационных столиков, источников лучистого тепла и т. д.

Таблица 10 Показатели у новорожденных детей, родившихся от матерей, получавших различные формы анестезии (Yentur Е. A. et al., 2009)

А зато аппараты ВчИВЛ, стоимость которых сравнима со стоимостью автомашины и необходимого оборудования для проведения внутригоспитальной и межгоспитальной транспортировки, распространяются все шире и шире. Хотя уже 20 лет назад А. П. Зильбер, видя эту ситуацию, с большой горечью отметил: «ВчИВЛ стала модной, а, как известно, всякая мода широко внедряется, хотя и не всегда бывает необходима и осмысленна. Хуже, когда мода в медицине определяется не научными разработками или осмысленным опытом, а шарлатанством “целителей” – и тех из них, которые не имеют даже общего среднего образования, и тех, которые увенчаны дипломами докторов и кандидатов наук. Всегда находятся очевидцы и добросовестные свидетели благотворного эффекта новомодного медицинского средства… И тезис “спешите пользоваться новым лекарством, пока оно помогает” вполне оправдан, но только при одном условии: если оно не вредит». Дай Бог, чтобы в ближайшее время ситуация изменилась. По крайней мере, позитивные сдвиги без сомнения есть. По опыту работы, у нас создается впечатление, что в нашей стране частота гипотермии у новорожденных выше, чем указывают Ji X. С. et al. Так, при исследовании больных, заболевших сепсисом в неонатальный период, мы установили следующие закономерности (табл. 11). Как видно из таблицы, гипотермия отмечена у 9-88 % детей, заболевших неонатальным сепсисом. Особенно часто она встречается у новорожденных с экстремально низкой массой тела. Аналогичные данные получили

Таблица 11 Частота нарушений терморегуляции у детей с различной инфекционной патологией в разгар процесса(Иванов Д.О., 2002)

Al Jarousha А. М. et al. из Израиля в 2008 году, обследовав детей, заболевших сепсисом, вызванным Serratia marcescens. Гипотермия являлась одним из наиболее часто встречающихся клинических признаков. Она отмечена у 38 % заболевших детей. Чаще встречалась только желтуха (у 42 %).

К сожалению, достаточно часто в клинической практике гипотермия, возникшая у новорожденных, не учитывается. Иногда ее проявления трактуются как склерема, вызванная ВУИ, сепсисом и т. д. В этой связи хотелось бы отметить, что в реанимациионных отделениях Санкт-Петербурга в последние 5-10 лет практически не встречаются дети со склеремой, и связано это обстоятельство не с уменьшением частоты инфекционных осложнения, а прежде всего с изменением технологических подходов к выхаживанию детей, в том числе и с низкой массой тела при рождении. Это, конечно, подтверждает наблюдение «старых» авторов: «Склерема принадлежность детей слабых, недоношенных, где понижение t° составляет результат… негигиенического ухода за недоносками. Лечение: первое показание – согреть ребенка. Лучше всего поместить его в кувезу, ванну Crede, в крайнем случае окружить грелками» (Гундобин Н. П., 1907). Salge А. В. (1912) в известной степени еще более категоричен: «Поэтому склерема встречается у слабых асфиктичных недоносков. Недостаточное согревание тела как признак слабого обмена веществ играет в происхождении склеремы большую, хотя, вероятно, и не единственную роль; иногда она исчезает при содержании ребенка в кувезе, хотя общее состояние, поверхностное дыхание, слабая деятельность сердца и т. п. нисколько не улучшаются».

Читать дальше