Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Из всех конфликтов наиболее трагичным был конфликт Барани — этого инициатора действительно замечательного метода. Пожалуй, его трагедию можно и понять; он слишком много дискутировал, полемизировал, скрупулезно собирал материал своих последователей и мало оперировал у хирургического стола. Жаль и то, что, пропагандируя свой метод, он, будучи прекрасным специалистом по отологии, иногда поражает автодидактическими рассуждениями о физиологии центральной нервной системы, говоря, например, о присасывании субарахноидальным пространством. При ранении мозга, особенно огнестрельном, хирурги, за редким исключением, не видели истечения цереброспинальной жидкости — мозг быстро отекает и плотно прилежит к раневым отверстиям черепа; далее представление о мякотных оболочках как дренажных трубках для бактерий, советы делать теоретические надуманные операции, которых сам автор не делал. Но, несмотря на это, Барани имеет все права на признание его больших заслуг в разработке вопроса о первичном шве.

Авторы других стран не так трагично завоевывали право гражданства для первичного шва, хотя во Франции и были жаркие дебаты по поводу инструкции Делорма и Тюффье. Не лишен своеобразного не столько бытового, сколько, вернее, психологического интереса инцидент поруганной скромности. Когда Брока, Дельбе, Годье громили инструкцию Делорма, берет слово военный врач Буске (Bousquet) и заявляет, что он в самом начале войны с блестящим успехом оперировал с первичным швом ранения коленного сустава, но не сообщал об этом, думая, что все так делают. По этому случаю Брока ему прочитал очень строгую нотацию. Поучительный инцидент, который заставляет многих задумываться о своей инертности.

Из всех работ, написанных по первичному шву (я собрал 86 оригинальных работ, не считая дискуссионных и полемических выступлений), центральное место по своей научности принадлежит работе ле Гранда (G. Le Grand) «De l’auto-sterilisation des places de guerre», Soc. de chir., 1917, p. 1308.

Работа посвящена изучению, чтобы точнее выразиться, раневого сока. Исследование было организовано таким образом: при перемене повязки через 24 часа после шва аспирировалась капиллярной трубкой капля раневого секрета, вернее, межтканевого сока. Обследовались бактерии и цитологический характер секрета. Через 24 часа находилось значительное число целых полинуклеарных лейкоцитов, в них иногда наблюдались явления фагоцитоза, иногда нет. Часто в секрете находились бактерии типа Вас. perfringens как внутри лейкоцитов, так и в свободном состоянии. Эту фазу ле Гранд рассматривает как фазу стерилизации. Иногда наблюдались значительные количества распавшихся полинуклеаров.

По этому методу было произведено затем много работ, которые позволили изучить флору ран после первичного шва с заживлением первичным натяжением, кончавшихся или расхождением краев раны, или вынужденным снятием швов. При этом оказалось, что при ряде известных бактерий, до анаэробов включительно, процесс аутостерилизации проходит успешно, но он всегда терпит крах при наличии стрептококка. Период аутостерилизации сопровождается иногда общими клиническими явлениями. Об этом я подробнее писал в статье, помещенной в журнале «Военно-санитарное дело» в виде экстракта доклада об объеме хирургической помощи в войсковом районе. В течение ряда последних лет коллективом нашей клиники этот метод введен как тест при изучении первичного шва и при испытании всех дезинфекционных средств, а также и изучение пикограммы стало обиходным приемом.

Гистологическое исследование ран с первичным швом несколько отличается от гистологических картин обычных операционных ран из-за явлений в зоне молекулярных сотрясений, в которой лично нам пришлось убедиться и клинически, и гистологически — процессы заживления при огнестрельных ранениях протекают медленнее и с большей лейкоцитарной инфильтрацией.

В отношении первичного шва за время войны выработалась определенная система, предусматривающая сроки его применения, органы и ткани, ранения которых подлежат обработке с первичным швом, методику дезинфекции, пластику при этом методе, непосредственные и отдаленные результаты. Эпистолярная форма не подходит для детального изложения различных сторон указанных вопросов, и мы дадим здесь эскизное их освещение: Барани применил первичный шов вначале при черепно-мозговых ранениях определенного типа, не проникающих и проникающих тангенциальных. В дальнейшем стали расширять показания и по отношению к сегментальным, диаметральным и слепым ранениям. Одновременно с этим Барани внедрял применение первичного шва при ранении легких и суставов и при ранах мягких частей с очень гладкими пулевыми каналами.