Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Что же касается очистки ран перед операцией эксцизии, то здесь рекомендовалось некоторыми авторами не брить, почти всеми авторами не обмывать, а, механически очистив от приставших инородных частей, смазать края и доступные участки раны йодной настойкой. Другие положения сводились к имбибиции (sic!) чистой карболовой кислотой [Кохер, Заттлер (Koeher, Sattler)] и затем к эксцизии.

Наш личный опыт в этом отношении был несколько иной — готовить немытую кожу с наслоениями на нее грязи, засохших кровяных сгустков, покрытую грязными волосами, немытую в течение недель — нам казалось мало смазать Тinctura Jodi. Я чистил окружность бензином и смазывал йодом раневую поверхность и кожу. После этого окружность раны на большом протяжении я смазывал клеолом, закрывал это место марлей, которая легко приклеивалась, и через нее резал кожу. Я надеялся таким образом меньше вносить инфекции при резании, и после окончания манипуляции, если предполагалось не применение метода Карреля — Дакена, а тампонада, снова окружность раны покрывалась клеолом в предохранение от соскальзывания повязки. В русской армии имели довольно значительное применение метод Карреля — Дакена и способ Сапежко.

6. При эксцизии раны с последующим применением антисептических средств или без него рана очищается от некротических, хотя и мельчайших некротических участков, секрет ее делается минимальным, прекрасные грануляции выстилают раневую поверхность, края раны хороши, начинает кое-где сползать в глубину эпителий. А бактерии? На этот вопрос должна ответить бактериология и клиника. Клиницисты давно знают факт самоочищения раны от бактерий независимо от того, применялись ли антисептические вещества или нет. И характерно, что в дискуссиях по поводу предложений новых антисептических средств говорили, что сроки очищения раны при применении того или другого средства не отличаются от сроков самостоятельного очищения. Бактериология учила, что при смешанной инфекции ран различными возбудителями темп роста бактерий неодинаков, затем был установлен факт синергизма и антагонизма бактерий, и была сделана попытка подметить определенную закономерность в развитии раневой флоры по дням. Поликар и Фелип (Policard и Phelip) в этом отношении провели очень точные исследования: они действительно установили, что различные бактерии выступают в своем развитии по определенному ряду — сначала развиваются грампозитивные бациллы (vibrio septicus) и В. perfringens, затем грамнегативные группы В. coli, затем стафилококки, стрептококки, диплококки и многочисленные сапрофиты. Но отношения при множественной инфекции очень сложны, а практические запросы со стороны хирургии в военно-полевой обстановке были сравнительно просты — нужно было дать ответ на вопрос, очистилась рана от патогенных бактерий или нет, и в зависимости от этого ставился вопрос о шве или о прекращении воздействия антисептическими средствами. Установлено, что такие сроки укладываются в 14–18–20 дней.

7. Вторичный шов одни хирурги накладывали на основании вида раны, другие — не после более или менее и часто систематически-массового обследования, а от случая к случаю, и, наконец, третьи требовали тщательного и систематического обследования флоры перед наложением шва. Вторичный шов требует освежения раневой поверхности и закрытия раны наглухо. Здесь встает вопрос о стрептококке, который и здесь и, как увидим дальше, при первичном шве разрушает результаты хирургических усилий: там, где были неудачи с вторичным и первичным швом, всегда находился в ране стрептококк. Нужно сказать, что статистика флоры патогенных бактерий очень запутанная. Так, Франц в своем руководстве по военно-полевой хирургии указывает на 12 % стрептококковых инфекций, а Левен (Lawen) — на 40 % и подчеркивает превалирование во время первой империалистической войны стрептококковой инфекции над стафилококковой. Он сделал предположение, что это зависит от применения йодной настойки, которая с большей эффективностью действует на стафилококков, чем на стрептококков.

Я лично, работая с бактериологом И. И. Шуневичем и Акинфиевым, получил результаты частого нахождения стрептококков в ране более чем в 18 % случаев. Мне понятно требование некоторых хирургов систематических и уточненных исследований секрета ран, так как и в литературе, и на основании личного опыта приходилось встречать поздние абсцессы после вторичного шва, а при стрептококковой инфекции он вообще редко удавался.