Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Ответим на ряд конкретных вопросов, относящихся к этому параграфу: как глубоко нужно эксцизировать. На основании бактериологических данных и на основании опыта рекомендовалось вырезывать на глубину от 0,8 до 1 см в надежде, что на такой глубине уже будут встречаться здоровые, хорошо кровоточащие ткани. Если же таковых нет, то, смотря по предлежащей ткани, можно идти и глубже, но до известного предела, который нужно предоставить благоразумию, такту и чувству меры хирурга. Не знаю точно, но отчетливо помню, как один из авторов говорил, что у Бергмана было «чувство раны» — Gefiihl der Wunde. Я думаю, что это адекватно приведенным только что мною словам.

Далее, при предлежании сосудисто-нервного пучка на большом пространстве необходимо поставить вопрос о дозволенности подобного обнажения его-на большом протяжении — рекомендуется бережное отношение к нему, и дается совет после эксцизии прикрыть его освеженными тканями.

Далее, при канале большой длины, идущем на протяжении 15–20, 30–40 см, как поступать? Нанесенная операционная рана на таком протяжении не будет ли слишком тяжелым вмешательством? Я недавно имел случай именно такого ранения: входное отверстие было над правым плечом в области m. romboideus, а выходное — у нижнего угла лопатки слева. Хирург сделал, по моему мнению, очень разумно, раскрыв входное отверстие на 6–8 см и выходное — на 5–6 см; через 2–3 месяца мне пришлось скрыть два гнойных скопления посередине пулевого канала справа и слева от позвоночника. Дальше, не в каждом органе возможен такой широкий размах, как это предлагают некоторые авторы, например, Альбрехт (Вена); он пишет, что при сегментальных черепно-мозговых ранениях следует пулевой канал в мягких частях экстирпировать, как опухоль, и добавляет при этом: «Без соприкосновения с раной».

Но где выход из таких коллизионных положений? Выхода два: один заключается в отказе от эксцизии, и только в расщеплении канала и дренаже; другой — открыть канал у входного и выходного отверстия на несколько сантиметров, середину не трогать на основании описанных выше бактериологических данных, а на месте обозначившихся скоплений a priori делать небольшие инцизии.

Гораздо труднее положение при артиллерийских огнестрельных каналах вследствие их извилистости. Не менее сложна задача при слепых ранениях: здесь два достоверных гнезда инфекции: у входа и у инородного тела, и одно — вероятное — по ходу канала. Эксцизия делается по ходу канала и идет до инородного тела, если оно достижимо: если же недостижимо, то эксцизия приближается к месту его нахождения и подводится тампон; некоторые авторы советуют при очень удаленном расположении инородного тела от входного отверстия и при более или менее удобном его положении по отношению к поверхности сделать инцизию и по возможности приблизиться к нему, оставив инцизионную рану открытой: об этом говорят авторы в случае слепого ранения осколками гранат. Полезна ли частичная эксцизия так, как она здесь описана? Опыт показал, что она имеет свой смысл и дает более или менее удовлетворительные результаты. В отношении пуль такие манипуляции могут быть и не нужны. Мы знаем случаи вживления пуль в различные органы без нагноения или инкапсуляцию их в изолированном гнойнике; у меня лично были наблюдения над пулей в сердечной мышце, пять случаев в мозгу, три случая в легком и семь случаев в позвоночнике.

Нельзя здесь не упомянуть об отношении авторов к слепым и сквозным ранениям легких. До последнего времени об эксцизии пулевых ходов в легких не говорилось; напротив, давалось правило как при сквозных, так и при слепых ранениях легких делать эксцизию входного и выходного отверстий и предлагалось накладывать глухой шов. В первую империалистическую войну вопрос несколько изменился в смысле более активной терапии. Вопрос об эксцизии огнестрельных каналов в легких очень активировался во вторую половину войны, причем возникла оживленная дискуссия о необходимости и пользе аппарата для повышенного давления при обработке легочных ран. Германские авторы считают его необходимым; наоборот, английские и французские с успехом обходились без него. И удивительно, что только в 1 % случаев ранений были осложнения в виде абсцесса легкого, — быть может, это зависит от того, что в легочной ткани по роду ее строения нет благоприятных условий для развития отдаленного действия, как это имеет место в других тканях, где может развиваться гидродинамическое действие, как думает, например, в отношении мышц Геневейн.