Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Это было общее впечатление, и приблизительно в тех же выражениях делились своими впечатлениями хирурги всех армий, и в административные центры Военно-санитарных управлений в массе шли рапорты с фронтов.

Но, кроме того, дело еще осложнялось и тем, что артиллерийские ранения дают большее число слепых ранений, чем пулевые, а там, где имеются сквозные ранения, раневой ход представляется извилистым, негладким, с массой зигзагообразно расположенных бухточек, с многогнездными скоплениями кровяных сгустков.

Величина ран была также поразительна. На перевязочных пунктах можно было видеть раненых в буквальном смысле со снесенными участками грудной клетки, с вырванными покровами живота, с развороченными бедрами и поясницами. Это были раненые с обширной, дотоле невиданной зоной повреждения. Осмотр полей битвы с неубранными ранеными и после их уборки производил тягостное впечатление силой поражения.

Все это разрушало представление о значении индивидуального пакета, об асептической повязке.

У всех быстро сознание откочевало от окклюзионной повязки к обширному активному вмешательству — сначала к механической очистке, вскрытию каналов, расщеплению гематом, к воронкообразному тампонированию и дренажу. Но и этого оказалось мало: газовые инфекции росли, нагноения были часты, наряду с асептикой, потерпевшей также крах, выступают антисептические мероприятия, но они, за исключением метода Карреля, оказывались малоэффективными. Это ведет к требованию эксцизии и, возможно, настойчивому удалению снарядов при слепых ранениях. В этом отношении даже были примеры слишком большой активности. Один германский хирург Гаррэ (Garre) давал совет пальцем нащупывать инородные тела, предпочитая опасность дополнительной травмы и возможность вторичной манипуляционной инфекции опасности первичной инфекции, в наличии которой не было сомнения, а была глубокая уверенность. По-видимому, мысль этого хирурга работала так. Вопрос о первичной эксцизии привлекает все большее и большее число хирургов, и, наконец, после оформления этого взгляда создастся новая система обработки ран, более активная, которую Шапю характеризует термином «epluchage».

Эта система в свою очередь поставила ряд биологических вопросов.

1. Об инфицировании ран вообще и, в частности, раневых ходов.

2. О быстроте развития инфекции ран.

3. О зонах повреждения канала огнестрельных ранений, об исследовании соседних с полостью раны участков.

4. О глубине и территории эксцизии.

5. О применении промывания ран до и после эксцизии.

6. О сроках очистки ран.

7. О вторичном шве при наступлении стерильности ран.

Данные по всем этим вопросам, как будет дальше изложено, оказались нужными и для обоснования учения о первичном шве.

В отношении очистки ран в период эксцизии создал своего рода эпоху метод Карреля, и французская хирургия удержала этот метод до конца Первой мировой войны, сделав отступление в пользу первичного шва в третий период войны, чтобы возвратиться к нему в последней фазе войны, когда начался период маневренных боев.

1. По первому вопросу были произведены хорошо всем известные исследования ряда авторов. В этом отношении из многочисленных данных различных авторов наиболее точны и демонстративны данные Шукевича, Левена, Поликара, Фелина, Мердведеля. В громадном числе случаев названные авторы, признанные авторитетными, находили возбудителей нагноения: они отсутствовали лишь в ничтожном проценте случаев. Во время войны эти исследования обогатились изучением анаэробных бактерий в отношении их родов, семейств и их патогенности. Исследования велись в различных странах. К сожалению, в течение войны не были найдены способы быстрой ориентировочной диагностики в отношении возбудителей анаэробной инфекции. Но громадным достижением нужно признать прочно установленную классификацию их и их характеристику в отношении клинической картины, характерной для каждой группы анаэробных бактерий — Вас. perfringens, Вас. oedematicus, Вас. oedema malignum и Вас. hystoliticus и для анаэробного стрептококка. Не был также изучен метод иммунизации анатоксинами. Установлена частота находок бактерий тетануса и вульгарных возбудителей нагноения, а также изучены явления синергизма анаэробов и аэробов.

Но этого для мероприятий первичной эксцизии было мало: был поднят вопрос о локализации возбудителей инфекции в различных отрезках огнестрельных каналов. Он очень жизненный: когда встал вопрос об эксцизии, то тотчас же возник ряд детальных вопросов: если рана была невелика, то затруднений эксцизия не представляла; если огнестрельный канал был небольшого протяжения, то вопрос решался тоже просто; если же канал имел большое протяжение, например, с диаметральным расположением через бедро или продольное вдоль бедра, то здесь предстоящая операционная травма по иссечении канала могла вызвать ряд затруднений; или ранение было слепое с неизвестным протяжением канала. Даже рентгеновское исследование не всегда могло дать точное представление о длине канала; канал мог быть извилистым. Наконец, самое важное — пулевой канал проходил по соседству с нервно-сосудистым пучком.