Армине Погосян - Заболевания почек

У ряда больных появляются боли в груди, могущие быть следствием уремического фиброзного плеврита. В легких могут прослушиваться влажные хрипы, что чаще является клиническим проявлением легочно-сердечной недостаточности. Не исключено развитие вторичных пневмоний. Перикардит (фибринозный, выпотный, геморрагический) – одно из классических проявлений хронической уремии, нередко проявляется только шумом трения перикарда. Сердечная недостаточность при хронических гломерулонефритах, поликистозе и других заболеваниях почек чаще отступает на второй план. Отмечается терминальный уремический отек легких или пневмонии с рентгеновскими тенями в виде «бабочки» вокруг срединной тени. У больных с хронической почечной недостаточностью проявляется гипертензивный сердечно-сосудистый синдром, который нередко носит характер злокачественной гипертензии. Тяжелая гипертензия приводит к обычной для нее ретинопатии, сердечным расстройствам, рейму галопа, сердечной астме.

При злокачественной гипертензии отек сосочка зрительного нерва вначале может быть односторонним. Обычны расходящиеся веером от диска беловатые участки плазморрагий разной формы и цвета, с нечеткими краями от скопления отечной жидкости, фигура звезды. Постепенно развивающиеся уремические васкулиты способствуют изъявлению слизистых оболочек, уремическому некрозу кожи, уремическим висцеритам.

Анорексия, достигающая степени отвращения к пище, тошнота, рвота, сухость и неприятный вкус во рту, тяжесть, полнота под ложечкой после приема пищи, жажда характерны для хронической почечной недостаточности. Наблюдается гипотермия, нередко отсутствует лихорадка при инфекциях.

Анемия сочетается с токсическим лейкоцитозом, достигающим в отдельных случаях 80 и даже 100 тыс. с нейтрофильным сдвигом влево. Число тромбоцитов и их агрегация снижены. Это одна из важнейших причин уремической кровоточивости наряду с нарушением свертываемости. Нередко при терминальной уремии мочевой синдром мало выражен. Полиурия может быть особенно выражена в претерминальной фазе необратимых хронических почечных заболеваний. Стойкое падение фильтрации до 40 мл/мин указывает на выраженную почечную недостаточность, до 10—5 мл/мин – на развитие терминальной уремии. Закономерно повышается содержание остаточного азота, уровень мочевины крови и креатинина. В претерминальной фазе хронической почечной недостаточности наблюдается полиурия, в терминальной – олигурия, у части больных – анурия. Мочевой синдром при терминальной уремии чаще выражен незначительно. Умеренное повышение уровня калия плазмы почти постоянно встречается при хронической почечной недостаточности. При увеличении его концентрации до 6–8 мм/л появляются признаки гиперкалиемии (повышенная мышечная возбудимость, изменения ЭКГ в виде заостренного зубца). Увеличивается и содержание магния в крови. Реже, главным образом вследствие рвоты и поноса, возникает гипокалиемия.

Уремия – постоянный и патогномоничный признак далеко зашедшей хронической почечной недостаточности, так же как и повышенное содержание в крови фенолов и их дериватов. Нарушение выведения водородных ионов, накопление азотистых шлаков, изменение электролитного профиля крови приводят к развитию декомпенсированного метаболизма ауидоза, что клинически проявляется глубоким, шумным дыханием. Лечение . Диета и лекарственная терапия зависят от стадии заболевания.

Диета больных с компенсированной стадией хронической почечной недостаточности по возможности должна быть физиологической, полноценной, особенно у истощенных больных. Рекомендуется до 2–3 тыс. ккал, что предотвращает распад собственного белка. Этому же способствует применение анаболических гормонов: парентерально ретаболила по 50 мг внутримышечно 1 раз в 10–15 дней или метандростенолона 0,005 3 раза в течение 3–4 недель. Для очищения крови от мочевины и других азотистых шлаков необходимо вызвать у больного высокий динурез, что достигается расширением питьевого режима. При наличии высокой почечной гипертонии рекомендуется применять все известные гипотензивные лекарственные средства, однако снижать артериальное давление до обычного уровня не следует, так как при этом снижается и нефузиозное давление в почечных клубочках и ухудшается фильтрация. Поэтому артериальное давление снижается до «рабочего» уровня у данного больного (в среднем оно колеблется в пределах 180/100—160/90 мм рт. ст.). При наличии отечного синдрома рекомендуется применение салуретиков (тиозидных производных, фуросемида, урегита), возможно, в сочетании с триамтереном, верошпироном. Последние применяются только в том случае, если нет явлений гиперкалиемии. При снижении уровня калия в плазме крови можно применять их делитель и при необходимости присоединить амилорид по 5 мл 2 раза в день под контролем содержания калия в плазме крови.