Павел Фадеев - Стенокардия

✓ Если терапия антагонистами кальция или комбинированная терапия антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами оказывается неэффективной, то антагонисты кальция заменяют длительно действующими нитратами .

Лечение нитратами имеет определенные особенности, связанные с тем, что при длительном применении препарата развивается привыкание и он перестает эффективно действовать. Чтобы избежать привыкания, нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (этот период должен составлять не менее 6–8 часов, его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости). Прерывистый прием нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в день утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в день, не назначая их на ночь. Считается, что для предупреждения развития привыкания вполне достаточно «безнитратного» периода продолжительностью 8–12 часов в сутки [96] Российские рекомендации (II пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Приложение 4 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2008. 7 (6). .

Если привыкание к препарату все-таки уже развилось, то необходимо отменить препарат (либо заменить нитраты на молсидомин), ограничить физическую активность и создать условия для максимального покоя. Через 3–5 дней эффективность принимаемого ранее лекарства восстанавливается. Конечно, нельзя отменять и заменять препарат самостоятельно, а только по рекомендации лечащего врача.

Нитраты, как правило, не назначают в отсутствие приступов стенокардии, а только в периоды ухудшения состояния или при предполагаемых дополнительных нагрузках.

В случаях неэффективного медикаментозного лечения целесообразно оценить возможность хирургического лечения. Она также оправдана, если пациенты отдают предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией [97] Российские рекомендации (II пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Приложение 4 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2008. 7 (6). .

В настоящее время для улучшения прогноза заболевания больным стабильной стенокардией рекомендуется назначение следующих лекарственных средств:

✓ Ацетилсалициловая кислота 75 мг в сутки — всем больным при отсутствии противопоказаний.

Оптимальными дозами ацетилсалициловой кислоты, предупреждающими образование тромбов, считают 75– 150 мг в сутки [98] Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur Heart J, 2006. 27: 1341–1381. .

✓ Статины — всем больным с ИБС.

Такое широкое применение статинов обусловлено тем, что это единственная группа гиполипидемических препаратов, которая позволяет уменьшить смертность при ИБС и увеличивает продолжительность жизни у пациентов с атеросклерозом. Для того чтобы эффект действия статинов был оптимальным, необходимо постоянно контролировать липидный состав крови. Согласно современным рекомендациям, у больных ИБС и пациентов, относящихся к группе высокого риска, целевой уровень общего холестерина должен быть менее 4,5 ммоль/л и липопротеинов низкой плотности — менее 2,0 ммоль/л. Достичь таких цифр, в силу различных причин, весьма затруднительно. Так, например, в Западной Европе указанных целевых значений удается достичь только у 53 % больных.

Для того чтобы усилить эффективность статинов, дополнительно назначают вместе со статинами фибраты, секвестранты желчных кислот и другие гиполипидемические препараты .

✓ Препараты, относящиеся к группе ингибиторов АПФ, назначают при наличии у пациентов артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, перенесенного инфаркта миокарда, сахарного диабета и хронической болезни почек.

При наличии противопоказаний к назначению ингибиторов АПФ назначают антагонисты рецепторов ангиотензина II.

При отсутствии этих сопутствующих заболеваний ингибиторы АПФ (соответственно и антагонисты рецепторов ангиотензина II), как правило, не назначают.

✓ Препараты, относящиеся к группе бета-адреноблокаторов , назначают всем пациентам после перенесенного инфаркта миокарда или с сердечной недостаточностью [99] Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (II пересмотр). Разработано рабочей группой экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Приложение 4 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2008. 7 (6). .