Павел Фадеев - Стенокардия

Для удобства восприятия поясним методику лечения на схеме (рис. 10). Всем пациентам назначают ацетилсалициловую кислоту, статины и бета-адреноблокаторы. При непереносимости или противопоказаниях к приему бета-адреноблокаторов назначают антагонисты кальция или нитраты, при недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов — дополнительно антагонисты кальция или нитраты. Если и эта комбинация не эффективна — ставится вопрос о хирургическом лечении стенокардии. Не рекомендуется одновременное применение бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов, так как такая комбинация не становится более эффективной, а побочные эффекты могут усилиться [100] Heidenreich P. A., McDonald K. M., Hastie T. et al. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonist, and nitrates for stable angina // JAMA, 1999. .

Рис. 10. Схема лечения стенокардии

Лекарственную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или добиться хорошей переносимости обычных физических нагрузок (ходьба или подъем по лестнице), которые при этом не вызывают стенокардии (т. е. тяжесть течения стенокардии соответствует I функциональному классу [101] О функциональных классах стенокардии см. на с. 21. ).

Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность хирургического лечения.

Если тщательно подобрать дозу стандартных препаратов (нитратов, бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция), то можно добиться существенного эффекта по предупреждению приступов более чем у 90 % больных со стабильной стенокардией II–III функционального класса [102] Основные положения рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Российские рекомендации (II пересмотр). Разработано рабочей группой экспертов ВНОК. Приложение 4 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2008. 7 (6). .

После хирургического лечения все пациенты нуждаются в постоянном применении статинов и ацетилсалициловой кислоты для предупреждения прогрессирования атеросклероза и развития закупорки сосудов тромбами в сочетании с обязательной коррекцией факторов риска.

Лечение кардиального синдрома Хначинают с назначения нитратов; если эти препараты недостаточно эффективны, то добавляют бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция по отдельности или в комбинации друг с другом.

В случаях если боли сохраняются несмотря на выполнение вышеприведенных рекомендаций, то дополнительно назначают аминофиллин [103] Аминофиллин вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, сердечных, церебральных и легочных сосудов, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей; повышает сократимость скелетных мышц (в том числе дыхательных) увеличением диуреза. и (или) имипрамин [104] Ипирамин — лекарственный препарат, относящийся к группе антидепрессантов. , полноценное обезболивание с применением анальгетиков, а также психотерапию.

Для лечения вазоспастической стенокардииприменяют антагонисты кальция и нитраты.

Необходимым компонентом лечения является устранение факторов, способствующих развитию спастической стенокардии, таких, например, как курение.

В настоящее время при стенокардии выполняют главным образом два вида операций на сердце: чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование.

Что это такое, будет ясно из дальнейшего изложения.

В сердечный сосуд, где находится бляшка, вводится катетер, на конце которого находится баллончик. По достижении бляшки баллончик раздувают, вследствие чего бляшка вдавливается в сосуд. Затем, при необходимости, ставят в этом месте трубочку. Она называется стентом , а сама манипуляция — стентированием . Это обеспечивает жесткость сосудистой стенки. Всю эту хирургическую операцию называют чрескожным коронарным вмешательством , или сокращенно — ЧКВ.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) заключается в наложении шунтов — сосудистых мостиков. Суть операции в том, что пришивают на сердце новые, не пораженные атеросклерозом сосуды. Эту операцию в последнее время стали выполнять на работающем сердце, что снизило количество осложнений и летальность при этом виде вмешательства в 10 раз.