Tomas Linkevičius - Zero Bone Loss - Knochenerhaltende Behandlungskonzepte

Abb. 6Die Evidenzhierarchie. Wichtig ist, dass sich Expertenmeinungen und Fallberichte lediglich auf den Plätzen acht und sieben befinden.

Zusammenfassend besteht unser Grundkonzept also darin, wissenschaftliche Evidenz und solide klinische Logik gegeneinander abzuwägen, um den Patientinnen und Patienten das bestmögliche Behandlungsergebnis zu ermöglichen.

Aufbau des Buchs

Dieses Buch besteht aus zwei Teilen: Chirurgie und Prothetik. Dieser Aufbau ist der realen klinischen Behandlung nachempfunden, da zunächst die Implantation und anschließend die prothetische Restauration erfolgt. Im chirurgischen Teil wird erklärt, wie ein stabiler krestaler Knochen erzeugt wird. Hierbei sind verschiedene Faktoren wichtig, wie die vertikale Weichgewebedicke, das Implantatniveau, die Position des polierten Implantathalses sowie die Art der Implantat-Abutment-Verbindung. Allerdings bleiben die ausgezeichneten chirurgischen Ergebnisse nicht lange erhalten, wenn das Implantat nicht mit einer korrekten Restauration versorgt wird. Daher werden die prothetischen Konzepte, die die Stabilität des periimplantären krestalen Knochens erhalten, hier ebenfalls vorgestellt (Teil II).

Literatur

1.Linkevičius T, Puišys A, Steigmann M, Vindašiūtė E, Linkevičienė L. Influence of vertical soft tissue thickness on crestal bone changes around implants with platform switching: A comparative clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17:1228–1236.

2.Seo CW, Seo JM. A technique for minimizing subgingival residual cement by using rubber dam for cement- retained implant crowns. J Prosthet Dent 2017;117:327–328.

3.Andrijauskas P, Alkimavičius J, Zukauskas S, Linkevičius T. Clinical effectiveness of rubber dam and gingival displacement cord with copy abutment on reducing residual cement for cement-retained implant crowns. Clin Oral Implants Res 2018;29(suppl 17):77.

4.Linkevičius T, Vindašiūtė E, Puišys A, Pečiulienė V. The influence of margin location on the amount of undetected cement excess after delivery of cement-retained implant restorations. Clin Oral Implants Res 2011;22:1379–1384.

TEIL I

CHIRURGISCHE KONZEPTE

1

CHIRURGISCHE FAKTOREN ZUR STABILISIERUNG DES KRESTALEN KNOCHENS

Krestaler Knochenverlust

Die Bedeutung der krestalen Knochenstabilität an Implantaten für den Erfolg und die langfristige Bewährung des Behandlungsergebnisses kann nicht genug betont werden. Am besten lässt sich der Erfolg der Behandlung mittels Röntgen überprüfen. Die Röntgenaufnahmen in Abbildung 1-1zeigen eine ideale Behandlung, deren hohe Qualität deutlich wird und sicherlich auf gute Therapieentscheidungen zurückzuführen ist. Es besteht allgemein Übereinstimmung darüber, dass ein stabiler Knochen mit einem jährlichen Remodeling von weniger als 0,2 mm eine langfristig erfolgreiche implantologische Behandlung anzeigt, genauso wie eine fehlende Blutung beim Sondieren und eine Sondierungstiefe von höchstens 5 bis 7 mm 1 . Fehlt jedoch stabiler Knochen, kann es zu Problemen kommen, sodass der Behandler nicht sicher vorhersagen kann, ob das Implantat für längere Zeit stabil bleiben wird ( Abb. 1-2).

Abb. 1-1 (a und b) Beispiele für krestale Knochenstabilität.

Abb. 1-2 (a und b) Beispiele für krestalen Knochenverlust.

Der krestale Knochenverlust gehört schon so lange zu einer Implantatbehandlung, dass er zur Norm geworden ist und sogar in verschiedene Formen eingeteilt wurde. So ist der frühe krestale Knochenverlust definiert als eine Knochenresorption am Implantathals, die zwischen dem Zeitpunkt der Implantation und einjähriger Belastung stattfindet. Diese Definition basiert höchstwahrscheinlich auf den 1986 von Albrektsson et al. 2 vorgeschlagenen Erfolgskriterien für Implantate, gemäß derer ein Knochenverlust von 1,5 mm innerhalb des ersten Jahres nach der Implantatbelastung als Erfolg gewertet werden kann, sofern der jährliche Knochenverlust später höchstens 0,2 mm beträgt. Entwickelt wurde dieses Konzept anhand von Beobachtungen mit den ursprünglichen Brånemark-Implantaten. Die heute verwendeten Implantate haben jedoch weitaus bessere Designs und Oberflächen, die den Erfolg und die Knochenstabilität erhöhen. Daher wurden die allgemein anerkannten Erfolgskriterien in einigen aktuellen Studien, in denen festgestellt wurde, dass Implantate nach einjähriger funktioneller Belastung einen geringeren Knochenverlust aufweisen können 3,4, infrage gestellt. Für Implantate mit einem Mikrogewinde am Implantathals und konischer Implantat-Abutment-Verbindung ist nach 12 Monaten Belastung mit einem Knochenverlust von nur 0,33 bis 0,56 mm zu rechnen.

Gelegentlich wird der frühe krestale Knochenverlust in der zahnmedizinischen Literatur als untertassen-, krater- oder grubenförmig bezeichnet, um sein typisches Erscheinungsbild auf Röntgenaufnahmen zu beschreiben. Diese Form des Knochenverlusts galt früher als natürliches und unvermeidbares Ergebnis des biologischen Remodelings und der Unterschiede in der Knochenfestigkeit. Als Beitragsfaktor wurde ein Okklusionstrauma vorgeschlagen. Wenn jedoch eine funktionelle okklusale Belastung eine konstante Überlastung im Bereich des Implantathalses erzeugt, bleibt unklar, warum der Knochenverlust nach einiger Zeit zum Stehen kommt und nicht bis zum kompletten Implantatversagen fortschreitet. Ein Erklärungsversuch für dieses Phänomen geht davon aus, dass der Knochen zu Beginn der prothetischen Belastung weniger dicht ist und empfindlicher auf Belastungen reagiert, sodass eine Überlastung und damit eine Knochenresorption verursacht werden. Während des ersten Jahres mit funktioneller Belastung reift der Knochen jedoch und wird dichter. Daher sind die Okklusalkräfte, die zum initialen krestalen Knochenverlust geführt haben, nicht mehr stark genug, um eine weitere Knochenresorption auszulösen. Trotz der ständigen Innovation und Entwicklung neuer effektiver Techniken und Materialien sieht sich der Zahnarzt aber auch heute noch mit dem Problem des Knochenverlusts konfrontiert.

Der Autor ist davon überzeugt, dass die herkömmlichen Standards der dentalen Implantologie, nach denen ein Knochenverlust von 1 mm als normal gilt, nicht mehr zutreffend sind. Tatsächlich gibt es verschiedene Reaktionen des Knochens auf Implantate, wie ( Abb. 1-3):

kein Knochenverlust;

stabiles Remodeling;

progredienter Knochenverlust;

Entmineralisierung und Remineralisierung des Knochens;

Kortikalisierung;

Knochenwachstum.

Abb. 1-3Verschiedene Reaktionen des krestalen Knochens auf dentale Implantate. (a) Kein Knochenverlust. (b) Stabiles Remodeling. (c) Progredienter Knochenverlust. (d) Knochenwachstum.