Sandra Bermeo - De PhD y otros demonios

Tomada de: Owen RL, Nemanic PC, Stevens DP. Ultrastructural observations on giardiasis in a murine model. I. Intestinal distribution, attachment, and relationship to the immune system of Giardia muris. Gastroenterology. 1979 Apr; 76(4): 757-69.

Figura 3-7. Giardia.Acúmulo de trofozoítos en la base de una vellosidad intestinal. Microscopio de barrido.

Tomada de: Owen RL, Nemanic PC, Stevens DP. Ultrastructural observations on giardiasis in a murine model. I. Intestinal distribution, attachment, and relationship to the immune system of Giardia muris . Gastroenterology. 1979 Apr; 76(4): 757-69.

Figura 3-8. Giardiasis.Corte histológico que muestra las vellosidades romas y una intensa inflamación en el intestino, en un paciente sintomático con malabsorción.

Cortesía: Pathology of Tropical and Extraordinary Diseases. AFIP75-2969-9.

Mecanismos de la sintomatología.La sintomatología de la giardiasis, principalmente la diarrea, tiene mecanismos multifactoriales que se pueden dividir en dos grupos.

Lesiones de la mucosa.La alteración de las vellosidades intestinales puede ser por atrofia e inflamación con aumento de linfocitos o por la presencia de productos secretores y excretores de los parásitos que lesionan los enterocitos.

Factores luminales.Pueden dividirse en dos grupos: aumento de la flora bacteriana, con capacidad de desdoblar las sales biliares y dificultar la absorción; y disminución de enzimas (disacaridasa, tripsina y lipasa), que aumentan la eliminación de grasa y contribuyen a la malabsorción de electrólitos, solutos y agua. 13

Las infecciones repetidas en la niñez producen anticuerpos protectores. Los adultos de zonas no endémicas son más susceptibles a la infección que los que viven en zonas endémicas. Existe una vacuna comercial para giardiasis de perros y gatos, pero no para humanos.

Hallazgos inmunológicos.La inmunidad en la giardiasis se ha estudiado mucho en los últimos años por ser una parasitosis en aumento en todo el mundo y por la facilidad de estudiar modelos animales en el laboratorio. Se pueden dividir en dos grupos los principales hallazgos inmunológicos en esta parasitosis

La prevalencia en zonas endémicas es dos a tres veces mayor en niños que en adultos, atribuible a la adquisición de anticuerpos protectores por infecciones repetidas.

La prevalencia y la sintomatología son mayores en adultos extranjeros que visitan zonas endémicas, en comparación con adultos nativos de la región.

Pacientes con hipogammaglobulinemia e hipoclorhidria presentan mayor frecuencia de giardiasis y mayor sintomatología.

Se pueden detectar anticuerpos circulantes en pacientes infectados, los cuales se mantienen hasta por seis meses después de curada la parasitosis. En estos pacientes, la IgE total en suero está aumentada.

En zonas endémicas, los niños alimentados con leche materna presentan menor prevalencia y menor sintomatología debido a los anticuerpos transmitidos por la madre.

Modelos animales se infectan con mayor facilidad cuando son atímicos y cuando se tratan con medicamentos inmunosupresores.

Ratones infectados experimentalmente con Giardia muris adquieren inmunidad protectora sólida. En ellos, se detectan anticuerpos IgA en secreciones mucosas, leche y saliva. Los ratones con deficiencia de células B no desarrollan IgA en la mucosa intestinal y persisten con la infección por Giardia lamblia. 14

Existe, en algunos países, una vacuna comercial para giardiasis de perros y gatos, con la cual los animales que adquieren la infección tienen menos sintomatología y eliminan menos quistes que los no vacunados. Estos resultados sugieren que podría desarrollarse una vacuna para humanos, de utilidad en niños en zonas con alta endemicidad. 15, 16

En zonas endémicas, la mitad de las personas con el parásito son asintomáticas. Los síntomas son, básicamente, dolor abdominal difuso y diarrea. En las formas crónicas se presenta síndrome de malabsorción.

Infección asintomática.Hemos encontrado que, en niños escolares de zonas endémicas pobres en Colombia, el 50% de los que tienen quistes de Giardia en el examen coprológico no presentan síntomas. 17Los adultos, en general, son más frecuentemente asintomáticos que los niños. En las personas con esta parasitosis en zonas endémicas, la presencia de sintomatología y la intensidad de los síntomas son menores que en visitantes de zonas no endémicas que padecen la giardiasis.

Giardiasis aguda.Es más común en viajeros no inmunes, los cuales se infectan al llegar a zonas endémicas y presentan, aproximadamente una a dos semanas después de su llegada, diarrea acuosa que puede cambiar a esteatorrea con heces lientéricas de olor muy fétido, náuseas, distensión abdominal con dolor, vómito y, ocasionalmente, pérdida de peso. 18Una característica de la diarrea de los viajeros debida a Giardia es que dura de dos a cuatro semanas y se acompaña de pérdida de peso en más de la mitad de los casos. 19En estos casos debe confirmarse la parasitosis por examen coprológico, puesto que existen otras causas que producen la diarrea del viajero. Esta forma aguda se presenta, algunas veces, en zonas endémicas, principalmente en niños. 20

Giardiasis crónica.Aproximadamente del 30% al 50% de los casos sintomáticos se convierten en crónicos. En estos, la diarrea persiste por mayor tiempo o se presentan heces blandas, dolor abdominal, náuseas, vómito, flatulencia, pérdida de peso, malestar, fatiga y deficiencias nutricionales en niños, con efectos adversos en el crecimiento. Se observa malabsorción de carbohidratos, grasas, vitaminas y pérdida de proteínas, lo cual produce desnutrición y anemia. Esta forma crónica de giardiasis es más intensa en pacientes de países desarrollados. Los niños de zonas endémicas raramente o nunca presentan estas características de la enfermedad. 21,22

En niños con giardiasis crónica se describe, con alguna frecuencia, el síndrome de malabsorción acompañado de pérdida de peso. 23La presencia de giardiasis crónica en niños causa retardo en el crecimiento y en el aumento de peso. 21Sin embargo, otros estudios confirman esa correlación. 24

No es posible hacer un diagnóstico clínico acertado; por lo tanto, se requiere identificar el parásito o sus antígenos. Los trofozoítos se pueden encontrar en el líquido duodenal o en materias fecales diarreicas, y los quistes en las sólidas.

El diagnóstico clínico diferencial se hace con otras enfermedades que producen diarrea y malabsorción, pero un diagnóstico seguro realiza únicamente con la identificación del parásito o sus antígenos.

Parásitos en materia fecal.La identificación de los quistes en solución salina o lugol es el hallazgo más frecuente en heces pastosas o duras. En casos con diarrea, el examen coprológico en solución salina permite observar los trofozoítos móviles con la típica muesca correspondiente a la ventosa, pero este hallazgo es poco frecuente, puesto que solo aparecen en heces líquidas en casos de giardiasis aguda. Debido a que la eliminación de los parásitos no es constante y la cantidad de estos en la materia fecal varía mucho, se recomienda hacer varios exámenes coprológicos en días diferentes y usar métodos de concentración solo en heces pastosas o duras para buscar quistes.