Francisco Javier Carmona Fuentes - Apoyo al soporte vital avanzado. SANT0208

Volumen corriente: sus valores oscilan entre 5-12 ml/Kg, utilizándose los valores más bajos en situaciones de alto riesgo de barotrauma.

Frecuencia respiratoria: en el adulto ha de programarse entre 10-15 ciclos/minuto.

Presiones respiratorias: presión inspiratoria pico < 45 cm H2O y a una presión meseta o pausa < 30-35 cm H2O.

Fracción inspirada de oxígeno (FiO2): se debe emplear la FiO2 mínima que permita mantener una PaO2 ≥ de 60 mm Hg, intentando evitar FiO2 mayores de 0,6.

Flujo inspiratorio (Vi): 40-60 l/min.

Relación de la duración entre la inspiración y la espiración (I:E): 1:2

Todo paciente sometido a ventilación mecánica requerirá de una reevaluación continuada para la detección precoz de las posibles complicaciones. Es necesario, por tanto, una monitorización del paciente con ventilación mecánica, basada en tres aspectos:

1 Clínico: observación y control de la expansión de la caja torácica, posibles asimetrías, auscultación pulmonar bilateral.

2 Gasométrico: monitorización de la oxigenación mediante pulsioximetría y de la ventilación por capnografía, así como realización de gasometría arterial para vigilancia de valores de PaO2, PaCO2, pH y saturación de oxígeno.

3 Mecánico: vigilancia de las presiones en la vía aérea.

La ventilación mecánica también está expuesta a posibles complicaciones, entre las que se pueden destacar:

Complicaciones derivadas del acto de intubación: lesiones laríngeas o traqueales, obstrucción, hemorragias nasales, traumatismos dentales, paro cardíaco debido a la hipoxia, aspiraciones, bradicardias, bradiarritmias, etc.

Complicaciones infecciosas: sinusitis, neumopatías nosocomiales, etc.

Los respiradores mecánicos son dispositivos portátiles y de bajo peso diseñados para ventilar temporalmente a un paciente intubado durante un periodo de tiempo relativamente corto, con el fin de proceder al transporte de un paciente crítico hasta un centro hospitalario o para transportes interhospitalarios. Son aparatos fácilmente manejables ya que dichos traslados se realizan en habitáculos estrechos, como es el caso de ambulancias, helicópteros sanitarios, etc.

Respirador pulmonar portátil

Nota

Estos dispositivos nos van a permitir programar la frecuencia respiratoria, la concentración de oxígeno y los picos de presión. La mayoría de ellos solo precisan de una fuente de oxígeno para funcionar. Su peso no debe exceder de los 5 kilogramos y su tamaño debe permitir su fácil manejo.

La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) se puede definir como una modalidad de soporte ventilatorio indicada en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, fundamentalmente hipercápnica, con la cual conseguimos una correcta ventilación sin necesidad de entrar artificialmente, mediante intubación endotraqueal o traqueostomía, dentro de la vía aérea del paciente.

En la VMNI la interfase entre el ventilador y el paciente va a ser una máscara nasal o facial. Con ello, se evitan muchas de las complicaciones derivadas de la ventilación mecánica convencional, y permite que el enfermo conserve intactos los mecanismos de defensa de la vía aérea, la deglución y el habla. Posibilita, además, una reducción de la morbi-mortalidad y un acortamiento de los tiempos de estancia hospitalaria, con el consiguiente ahorro de costes económicos.

Pueden destacarse como las principales modalidades de Ventilación Mecánica No Invasiva las que a continuación se detallan:

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): modalidad de ventilación que actúa generando una presión continua que se transmite a la vía aérea tanto en la inspiración como en la espiración aumentando la capacidad residual funcional del paciente y evitando el cierre de la vía aérea superior. Ha demostrado efectos beneficiosos en la traqueomalacia, en el EPOC reagudizado, edema agudo de pulmón, etc.

BIPAP: consiste en un soporte de presión durante la inspiración y de una presión positiva al final de la espiración.

En la VMNI la mascarilla o interfase debe fijarse firmemente a la cabeza del paciente mediante cintas o un arnés con el fin de evitar fugas y permitir el ciclado (paso de inspiración a espiración) del respirador. Es fundamental la colaboración del paciente para la correcta aplicación de esta modalidad ventilatoria, por lo que se debe explicar al paciente antes de su aplicación en qué consiste y cuáles van a ser los pasos a seguir por nuestra parte.

Respecto al tiempo de aplicación de la VMNI, en caso de buena tolerancia por el paciente y adecuados parámetros de volúmenes corrientes y gases arteriales, se recomienda su mantenimiento de forma continuada durante unas horas. En caso de respuesta satisfactoria por parte del paciente a la VMNI podremos apreciar una mejoría ostensible de la sensación disneica, una disminución de la frecuencia respiratoria y de los signos de trabajo respiratorio.

CPAP

Importante

La monitorización del paciente con VMNI debe ser muy estrecha, especialmente durante la primera hora de instauración, recomendándose la realización de una gasometría arterial a la hora de aplicación. Aquellos pacientes que presenten en esa gasometría de control una mejoría ostensible lograrán evitar casi con toda seguridad la intubación endotraqueal.

La Ventilación Mecánica No Invasiva está indicada en casos de:

Taquipnea, con una frecuencia respiratoria > 25 respiraciones.

Uso de musculatura abdominal.

Paradoja abdominal.

Hipercapnia (PaCO2 < 45 mm Hg o pH < 7.35).

Cociente PaO2/FiO2 < 200.

Pese a las enormes ventajas que demuestra este método, su empleo también presenta contraindicaciones, en las que se desaconseja su empleo. Entre ellas podemos destacar las siguientes:

Paciente agitado y no colaborador.

Parada respiratoria.

Trauma facial, cirugía o quemaduras a nivel de la vía aérea superior.

Inestabilidad hemodinámica (tensión arterial sistólica < 90 mm Hg), arritmias no controladas o isquemia miocárdica.

Secreciones respiratorias abundantes.

Elevado riesgo de broncoaspiración.

La punción cricotiroidea es una técnica de emergencia, empleada para la apertura de la vía aérea, consistente en practicar una vía de abordaje a través de la membrana cricotiroidea para instaurar una cánula que permita la apertura de la vía aérea.

Indicaciones

Se trata de una técnica temporal de emergencia hasta que dispongamos de una vía aérea definitiva, que solo debe realizarse en situaciones excepcionales y que será llevada a cabo solo por personal experto.