Carlos Damin - Toxicología

Metodología:

Para realizar el LG se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y en posición de Trendelenburg con las rodillas flexionadas. Antes, se debe elegir una sonda nasogástrica del mayor diámetro posible. Se debe calcular la longitud a ser introducida, tomando la distancia entre el antitrago de la oreja y la punta de la nariz, y desde el mentón al apéndice xifoides.

La sonda puede ser introducida por la cavidad bucal o por la nasal. Si se ingresa por la cavidad nasal, requiere una sonda de menor diámetro, y muchas veces causa epistaxis, pero tiene la ventaja de que se la puede dejar. Al ser introducida, la sonda nasogástrica pasa dos sobresaltos: el primero es en la narina y el segundo es cuando se llega a la glotis. Entonces se le debe solicitar al paciente que trague saliva o dársele algo de tomar para que se cierre la glotis y la sonda vaya al esófago (cuando la sonda va a tráquea se empaña). Se confirma que la sonda alcanzó el estómago al pedirle al paciente que tosa (si viene aire está en tráquea) o se insufla aire y se escucha con el estetoscopio apoyado a la altura del estómago (se siente el ingreso de aire al estómago). La sonda no se debe fijar a la nariz, pues se debe mover dentro del estómago para realizar un mejor lavado de las paredes gástricas. Además, para sacar el líquido, se baja la punta de la sonda por debajo del nivel gástrico. El líquido sale solo por la diferencia de nivel. Se debe recoger en un recipiente el contenido del lavado para observar si viene algún comprimido o elemento que pueda orientar en el diagnóstico de la intoxicación.

El lavado se hace con solución fisiológica. En cada instilación se emplean pequeñas cantidades para evitar forzar el pasaje a duodeno (en adultos 2-3 litros de a 200-300 cc por vez, y en niños 10-15 cc/kg de a 50-100 ml por lavado). Se debe hacer el lavado hasta que el líquido vuelva tan claro como cuando ingresa.

Debe continuarse el procedimiento hasta recuperar líquido limpio.

Una vez realizado el LG, debe dejarse la sonda colocada para pasar carbón activado (CA), purgante salino u osmótico (PS), (PO), o si lo hubiera, el antídoto específico que correspondiera (deferoxamina para la intoxicación por hierro y N-acetilcisteína para el paracetamol).

Absorción gastrointestinal

Tiene como objetivo reducir la absorción de la sustancia problema. Generalmente se emplea el carbón activado (CA) en dosis única o reiterada. Debe seleccionarse el de óptima calidad según la disponibilidad en plaza, ya que la capacidad de adsorción depende del tamaño de la partícula y de la calidad del producto.

Se administra por vía oral o por la sonda nasogástrica al final del lavado.

Dosis: adultos: 50 g por vez; niños: 1 g/kg de peso por vez. Estas dosis pueden ser únicas o repetidas cada 2 a 4 horas. Dosis repetidas: para los tóxicos que presentan circulación enterohepática. Se conoce esta técnica como diálisis gastrointestinal.

Forma de preparación:

El CA debe diluirse en agua destilada en cantidad suficiente para obtener una consistencia cremosa espesa (cuando se administra directamente por boca). A través de la sonda nasogástrica la dilución será algo mayor para facilitar su administración. La capacidad de adsorción de un gramo de CA es variable según el tipo de sustancia, oscilando entre 100 y 1000 mg. La adsorción es mayor para las sustancias no ionizadas y para las que tienen circulación enterohepática o secreción gástrica.

Contraindicaciones de la absorción gastrointestinal:

Intoxicación por cáusticos y derivados del petróleo.

Coma o bajo nivel de conciencia.

Paciente hemodinámicamente inestable.

Íleo o hipoperistaltismo manifiesto.

Perforación gastrointestinal.

Indicación absoluta:

Ingesta masiva de carbamazepina

Dapsona

Fenobarbital

Quinina o teofilina

Indicaciones relativas:

Ingesta de amitriptilina

Dextropropoxifeno

Digitoxina

Digoxina

Disopiramida

Nadolol

Fenilbutazona

Fenitoína

Piroxicam

Sotalol

El CA no debe asociarse a jarabe de ipecacuana, N-acetilcisteína ni vitamina K1.

Drogas que tienen circulación enterohepática y/o secreción gástrica:

Digital (digoxina, digitoxina)

Isoniazida

Carbamazepina

Acetominofén o paracetamol

Hidrato de cloral

Glutetimida

Metacualona

Fenitoína

Fenciclidina

Fenotiacinas

Salicilatos

Antidepresivos tricíclicos

No es eficaz en las intoxicaciones por:

Ácido bórico

Sulfato ferroso

DDT

Cianuros

Arsénico

Litio

Ácidos minerales

Moléculas muy ionizadas

Etanol

Metanol

Sustancias insolubles en agua

Dar prioridad al antídoto específico.

Sustancias con pequeña o nula adsorción por el CA:

Ácido bórico

Ácidos minerales

Alcohol etílico

Alcohol metílico

Carbamatos

Cianuro

Hidróxido de potasio

Hidróxido de sodio

Hierro

Litio

Mercurio

Metasilicato de sodio

Organoclorados

Organofosforados

Plomo

Catarsis

La administración de purgante tiene por objetivo reducir el tiempo de permanencia del tóxico en el intestino.

Contraindicaciones absolutas:

Ingestión de cáusticos (riesgo de aumentar la extensión de la lesión intestinal).

Alteración preexistente del equilibrio hidroelectrolítico (en estos casos, la indicación de un catártico debe ser considerada recién en una etapa posterior a la corrección del disbalance hidroelectrolítico).

Íleo paralítico.

Antecedentes de intervención quirúrgica abdominal reciente.

Los catárticos están en desuso. Solo se considera su posible indicación cuando se prescriben dosis repetidas de carbón activado, pero incluso esta indicación es discutible y no todos los expertos la comparten. Se emplean purgantes salinos y osmóticos:

1 Purgantes salinos (PS):Sulfato de magnesio o sulfato de sodio. Dosis: niños: 250-300 mg/kg; adolescentes y adultos: 30 g.Leche de magnesia (hidróxido de magnesio). Dosis: niños: 10-20 ml; adolescentes y adultos: 30-40 ml.Contraindicaciones: sales de magnesio: enfermos renales, expuestos a sustancias nefrotóxicas, pacientes con riesgo de hemoglobinuria y/o mioglobinuria. Sulfato de sodio: pacientes con hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva.Precaución: vigilar la posible hipernatremia.

2 Purgantes osmóticos: su indicación queda reducida a los casos de intoxicaciones por sustancias no adsorbibles por el carbón activado y que conviene eliminar de la luz intestinal con la mayor rapidez posible por su toxicidad potencial.Polietilenglicol. Dosis: 9 meses a 12 años: 25 ml/kg/hora; mayores de 12 años: 1500 a 2000 ml/hora. En ambos casos, por 4 a 6 horas o hasta que el efluente rectal sea claro.Contraindicaciones: íleo, obstrucción intestinal, inestabilidad hemodinámica, deshidratación, vía aérea no protegida, peritonitis, megacolon.

Aumentar la eliminación

Alteración del pH urinario: diuresis alcalina.

Diálisis: hemodiálisis, diálisis peritoneal.

Hemoperfusión.

Carbón activado seriado: interrupción de la circulación enterohepática, diálisis intestinal.

Plasmaféresis.

Exanguinotransfusión.

La diuresis forzada es una técnica actualmente en desuso. No se recomienda porque aumenta el riesgo de provocar edemas cerebral y pulmonar. Otra técnica que cayó en desuso y no se recomienda es la acidificación .