Jochen Gürtler - Kaufmann/Kauffrau im Gesundheitswesen

Arbeitgeber der Beschäftigten der Pflegekasse ist die Krankenkasse. Durch diese rechtliche Konstruktion entstehen den Krankenkassen Verwaltungskosten für die Pflegeversicherung. Diese Kosten werden den Krankenkassen dadurch entgolten, dass ihnen die Pflegekasse 3,2 % der durchschnittlichen Beitragseinnahmen erstattet.

Zwischen den Pflegekassen findet ein Finanzausgleich statt, d. h. Kassen mit guten Risiken subventionieren solche mit schlechten Risiken. Da die soziale Pflegeversicherung einen bundesweit einheitlichen Beitragssatz hat und im Gegensatz zur GKV keine kassenindividuellen Zusatzbeiträge erheben darf, muss der Finanzausgleich vollständig sein, also alle Risikounterschiede umfassen.

Private Krankenversicherungen müssen ihren Versicherten eine Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit anbieten. Privat Krankenversicherten ist dabei freigestellt, auch bei einem anderen privaten Versicherungsunternehmen einen Pflegeversicherungsvertrag abzuschließen (§ 23 Abs. 2 SGB XI). Vom Gesetzgeber sind den privaten Anbietern von Pflegeversicherungen Auflagen vorgeschrieben, wie sie für die PKV im Normaltarif nicht gelten. Mit der Pflegeversicherungspflicht für Privatversicherte sind einige Spezifika der privaten Pflegeversicherung verbunden, die – ähnlich wie in der Sozialversicherung – die Vertragsfreiheit einschränken (§§ 23 und 110 SGB XI).

• Private Pflegeversicherungen unterliegen ebenso wie die Sozialversicherung dem Kontrahierungszwang. Sie dürfen also keine Versicherungsberechtigten abweisen, auch wenn deren Risiko hoch ist.

• Sie dürfen keine risikoabhängigen Beiträge von den Versicherten fordern.

• Die Prämienhöhe darf den Höchstbeitrag der Sozialen Pflegeversicherung nicht überschreiten.

• Kinder werden beitragsfrei mitversichert.

• Die Leistungen der privaten Pflegeversicherung sind jenen der Sozialen Pflegeversicherung, wie sie im SGB XI festgelegt sind, gleich.

• Es gelten dieselben Maßstäbe zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und zur Zuordnung der Pflegegrade.

Die privaten Pflegekassen sind ferner verpflichtet, untereinander einen Ausgleich für unterschiedliche Risikoprofile durchzuführen. Auch diese Vorschrift ist an die für die Sozialversicherung typischen Risikoausgleiche angelehnt. Die Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Pflegeversicherung sind also weitgehend eingeebnet. Was für die Pflegeversicherung von vornherein galt, wurde durch die Einführung des verpflichtenden Basistarifs für die PKV in der Krankenversicherung nachträglich eingeführt – eine Angleichung sozialer und privater Versicherung. Offenbar diente die Konstruktion der Pflegeversicherung als Vorbild für die Neuerungen der Krankenversicherung durch das GKV-WSG.

Ebenso wie in der Krankenversicherung gibt es auch zur Pflegeversicherung freiwillige private Zusatzversicherungen. Wer eine solche Versicherung abschließt bekommt, sofern der monatliche Beitrag mindestens 10 € beträgt, einen staatlichen Zuschuss von 5 €. Förderfähig sind Pflegetagegeldversicherungen, d. h. der Versicherte erhält, wenn Pflegebedürftigkeit eintritt, einen bestimmten €-Betrag pro Tag, den er zusätzlich zu den Leistungen der Pflegeversicherung für Pflegeaufwendungen einsetzen kann.

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden im Kapitel IV 6 ausführlich beschrieben. An dieser Stelle genügen einige Hinweise auf das Leistungsspektrum und Probleme der Pflegeversicherung aufgrund der demografischen Entwicklung in Deutschland.

Von Beginn an war die Pflegeversicherung als Teilkostenversicherung angelegt, d. h. sie deckt nicht alle mit der Pflege verbundenen Ausgaben der Versicherten ab. Einen Teil tragen die Versicherten selbst bzw. die subsidiäre Sozialhilfe.

Kennzeichnend für die Pflegeversicherung ist die Vielzahl von Leistungen: Es werden sowohl Sach- als auch Geldleistungen gewährt. Ebenso ist eine Kombination beider Leistungsarten möglich. Das wichtigste Gliederungsprinzip der Versicherungsleistungen ist die Unterscheidung von häuslicher und stationärer Pflege. Häusliche Pflege wird von Angehörigen und/oder ambulanten Pflegediensten in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen erbracht, stationäre Pflege in zugelassenen Pflegeheimen.

Häusliche Pflege genießt nach dem Gesetz Vorrang vor stationärer Pflege (§ 3 SGB XI); die Pflegeversicherung soll, wie es im Gesetz heißt »die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können.«

Der Beitragssatz der Pflegeversicherung wird durch den Gesetzgeber festgelegt. Er beträgt 3,05 % (Stand 2020).

Der Beitrag wird für abhängig Beschäftigte, sofern sie Kinder haben, paritätisch von Arbeitnehmer und -geber finanziert (je 1,525 %). Rentner tragen den Beitrag aus allen Alterseinkommen – aus gesetzlicher Rente und sonstigen Ruhestandseinkommen – allein. Kinderlose Rentner ab Jahrgang 1940 zahlen zusätzlich 0,25 %, d. h, ihr Beitragssatz beträgt 3,3 %. Für kinderlose versicherte Arbeitnehmer ab 23 Jahren steigt der Beitragssatz um 0,25 % auf 1,775 %. Der um 0,25 % höhere Beitragssatz Kinderloser gilt seit 1.1.2005; er beruht auf einem Verfassungsgerichtsurteil. Der Arbeitgeberbeitrag bleibt bei 1,525 %.

Seit 2015 wurde mit der Pflegereform ein neues Element in die Sozialversicherung eingefügt: der Aufbau eines Kapitalstockes. Dazu werden 0,1 % der jährlichen Beitragseinnahmen der sozialen Pflegeversicherung einem Pflegevorsorgefonds zugeführt. Dieser wird von der Deutschen Bundesbank verwaltet und am Kapitalmarkt verzinslich angelegt. Ab dem Jahr 2035 soll der Vorsorgefonds für Leistungen der Pflegeversicherung verwendet und damit aufgelöst werden. Mitte der 2030er Jahre kommen die geburtenstarken Jahrgänge ( Kap. II 1.2.1) in das Alter, in dem das Risiko der Pflegebedürftigkeit ansteigt. Die Verwendung der Mittel des Kapitalstocks soll dann der Beitragssatzstabilisierung der Pflegeversicherung dienen, um die Belastung der Beitragszahler in Grenzen zu halten.

Aufgabe 1

Frau V. hat zwei Kinder, sie arbeitet halbtags und bezieht 1020 € pro Monat brutto. Sie ist in einer BKK kranken- und pflegeversichert (Beitragssatz 14,6 %, kassenindividueller Beitragssatz 1,2 %). Berechnen Sie, wie viel Frau V. pro Monat

1. Krankenversicherungsbeitrag und

2. Pflegeversicherungsbeitrag bezahlt.

Aufgabe 2

Frau H. ist kinderlos; sie bezieht ein Gehalt von 4300 € monatlich. Sie ist in einer Ersatzkasse kranken- und pflegeversichert (Beitragssatz 14,6 %, kassenindividueller Beitragssatz 1,1 %). Berechnen Sie, wie viel Frau H. pro Monat

1. Krankenversicherungsbeitrag und

2. Pflegeversicherungsbeitrag bezahlt.

Aufgabe 3

Suchen Sie im SGB XI die Rechtsquellen für folgende Aussagen:

1. Pflegekassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts.

2. Kinderlose Versicherte zahlen einen um 0,25 Prozentpunkte höheren Beitragssatz.

3. Behinderte Kinder sind ohne Altersgrenze in der Pflegeversicherung kostenlos mitversichert.

4. Leistungen der Pflegeversicherung dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

5. In der privaten Pflegeversicherung erfolgt die Zuordnung zu den Pflegestufen nach denselben Maßstäben wie in der sozialen Pflegeversicherung.

Die gesetzliche Unfallversicherung (GUV) ist nach der GKV der zweitälteste Zweig der deutschen Sozialversicherung; sie wurde 1884, also ein Jahr nach der Gründung der GKV ins Leben gerufen. Heute sind die Vorschriften der GUV im siebten Buch des SGB geregelt. Mit ihren Schutzvorschriften für Menschen am Arbeitsplatz reicht die GUV bis zu den Ursprüngen der Sozialpolitik zurück. Noch vor Einführung der Sozialversicherung in Deutschland wurde, ausgehend von Großbritannien, die Idee des Arbeiterschutzes entwickelt. Angesichts der Auswüchse des sogenannten Manchester-Kapitalismus im Vereinigten Königreich des 19. Jahrhunderts – Ausbeutung arbeitender Menschen, Kinderarbeit etc. – war es das erste Anliegen der Sozialpolitik, Menschen vor solch unwürdigen Zuständen durch Schutzvorschriften zu bewahren. Der Arbeitnehmerschutz ist heute ein weites Feld der Sozialpolitik, das durch eine Reihe von Gesetzen geregelt wird. Einige einschlägige Vorschriften – insbesondere die Prävention von Arbeitsunfällen betreffend – finden sich auch im SGB VII.