Jochen Gürtler - Kaufmann/Kauffrau im Gesundheitswesen

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) von 2007 wurde im Sozialrecht erstmals eine Pflicht zur Krankenversicherung für alle eingeführt – sei es in der GKV oder in der privaten Krankenversicherung (PKV). Für die GKV gilt sie seit dem 1.4.2007, für die PKV ab dem 1.1.2009. Das Nebeneinander beider Versicherungsarten bleibt dabei erhalten. Das Gesetz weist die Versicherungspflichtigen der jeweiligen Krankenversicherungsart zu. Die folgenden Ausführungen gelten für die gesetzliche Krankenversicherung; die Neuregelung für die private Versicherung wird unter Kapitel II 3.3 erläutert ( Kap. II 3.3).

Es gibt in der GKV drei verschiedene Gruppen von Versicherten: Pflichtmitglieder, freiwillige Mitglieder und mitversicherte Angehörige.

Nach § 5 SGB V sind folgende Personen Pflichtmitglied einer gesetzlichen Krankenkasse:

• Arbeiter und Angestellte, mit einem Monatseinkommen bis zur Versicherungspflichtgrenze (2020: 5212,50 €)

• Auszubildende

• Bezieher von Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld

• Teilnehmer an Leistungen der beruflichen Rehabilitation

• behinderte Menschen in Werkstätten für Behinderte

• Studenten und Praktikanten

• Rentner, sofern sie in der zweiten Hälfte ihres Erwerbslebens für mindestens 90 % der Zeit in der GKV pflichtversichert waren

• Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Versicherung haben und zuletzt gesetzlich versichert waren oder die noch nie versichert waren.

Der zuletzt genannte Personenkreis wurde 2007 mit dem GKV-WSG in die Versicherungspflicht der GKV hereingenommen. Es handelt sich vor allem um Personen, die einmal gesetzlich krankenversichert waren und (beispielsweise durch Nichtzahlung von Beiträgen, durch einen Auslandsaufenthalt etc.) ihren Versichertenstatus verloren haben.

Von der Versicherungspflicht befreit (§ 6 SGB V) sind Arbeiter und Angestellte, deren Monatsbruttoeinkommen über der Versicherungspflichtgrenze liegt, sowie Beamte, Richter, Soldaten, Geistliche als Erwerbstätige und als Pensionäre. Ebenso unterliegen Selbstständige und Freiberufler nicht der Versicherungspflicht.

Es gibt aber die Möglichkeit, der gesetzlichen Krankenversicherung als freiwilliges Mitglied anzugehören (§ 9 SGB V). Übersteigt das monatliche Bruttoeinkommen die Versicherungspflichtgrenze, so scheidet der Arbeitnehmer zum Ende des Kalenderjahres, in welchem die Grenze überschritten wurde, aus der Versicherungspflicht aus. Ebenso endet die Versicherungspflicht, wenn ein Arbeitnehmer verbeamtet wird oder sich selbständig macht. Für diese Personen ist es jedoch möglich, der GKV weiter als freiwilliges Mitglied anzugehören, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

Er oder sie war in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden aus der GKV

• mindestens 24 Monate oder

• unmittelbar vor dem Ausscheiden 12 Monate gesetzlich versichert.

Wer diese Vorversicherungszeit als Mitglied oder mitversicherter Angehöriger erfüllt hat, muss innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden aus einer gesetzlichen Krankenkasse seinen Beitritt als freiwilliges Mitglied erklären.

Frau M. war vom 1. Oktober 2018 bis zu ihrer Scheidung am 10. Dezember 2020 als Ehefrau bei ihrem Mann, Mitglied der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK), mitversichert. Nach ihrer Scheidung verliert sie ihren Status als mitversicherte Familienangehörige. Sie macht sich am 1.1.2021 als Friseurin selbstständig und gehört damit nicht mehr zu dem in der GKV versicherungspflichtigen Personenkreis.

Frau M. kann nun wählen, ob sie sich privat krankenversichern möchte oder freiwilliges Mitglied einer gesetzlichen Kasse werden will. Sie hat die Vorversicherungszeit erfüllt und kann die Dreimonatsfrist einhalten; deshalb ist ihr ein Verbleib in der GKV möglich.

Übersteigt das monatliche Bruttoarbeitsentgelt eines Arbeitnehmers im Laufe eines Jahres die Versicherungspflichtgrenze, endet seine Pflichtmitgliedschaft in der GKV zum 31.12. dieses Jahres, sofern auch im kommenden Jahr die Versicherungspflichtgrenze nicht unterschritten wird.

Herrn F.s Monatsbruttoverdienst stieg ab Juli 2020 über die Versicherungspflichtgrenze (bzw. gleichbedeutend auf das Jahresbruttoeinkommen gerechnet, der Jahresarbeitsentgeltgrenze) und übersteigt diese Grenze auch Anfang 2021. Er kann wählen, ob er als freiwilliges Mitglied in der GKV bleibt oder in die private Krankenversicherung wechselt.

Personen über 55 Jahre können dann nicht in die GKV aufgenommen werden, wenn sie gegenwärtig privat versichert sind oder es zuletzt waren. Sie müssen mit einem privaten Versicherungsunternehmen einen Versicherungsvertrag zum Basistarif abzuschließen ( Kap. II 3.3).

Wer Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist, dessen nicht-erwerbstätiger Ehegatte und dessen Kinder sind ohne Beitragszahlung als Angehörige des Mitglieds mitversichert. Kinder sind bis zu ihrem 18. Geburtstag beitragsfrei mitversichert. Sind sie nicht erwerbstätig, verlängert sich die Mitversicherungszeit bis zum 23., sind sie in Berufsausbildung bis zum 25. Geburtstag. Mitversicherte Familienangehörige sind keine Mitglieder der Krankenkasse, sie genießen aber denselben Versicherungsschutz wie diese. Eine Mitversicherung der Kinder in der GKV ist dann ausgeschlossen, wenn ein Elternteil privat versichert ist und mehr verdient als das gesetzlich krankenversicherte Elternteil.

Familie G. hat zwei Kinder unter 18 Jahren. Frau G. ist privat versicherte Beamtin mit einem monatlichen Bruttoarbeitseinkommen von 3500 €; Herr G. ist als Angestellter mit einem Monatsbruttoeinkommen von 1900 € in einer Betriebskrankenkasse (BKK) pflichtversichert. Die Kinder können nicht beitragsfrei bei Herrn G. mitversichert werden; für die Kinder schließt die Familie private Krankenversicherungsverträge ab.

Versicherte einer Krankenkasse erhalten eine elektronische Gesundheitskarte (§ 291 SGB V). Sie dient zum einen als Nachweis dafür, Leistungen zulasten der Kasse in Anspruch nehmen zu dürfen, zum anderen wird sie zur Abrechnung mit den Leistungserbringern verwendet. Versicherte weisen ihre Versichertenkarte vor, wenn sie zum Arzt gehen oder in ein Krankenhaus eingewiesen werden. Die Karte enthält folgende Stammdaten:

• ausstellende Krankenkasse

• Familienname und Vorname des Versicherten

• Geburtsdatum

• Geschlecht

• Anschrift

• Krankenversichertennummer

• Versichertenstatus (Mitglied, mitversicherter Familienangehöriger)

• Zuzahlungsstatus

• Tag des Beginns des Versicherungsschutzes

• bei befristeter Gültigkeit Datum des Fristablaufs.

Seit 1.1.2015 gilt verpflichtend die elektronische Versichertenkarte (eGK, § 291 a) SGB V)). Sie enthält neben den oben angegeben Daten ein Lichtbild des Versicherten. Auf der eGK können Versicherte für Leistungserbringer einlesbar unter anderem folgende Daten speichern lassen:

• Angaben für die Notfallversorgung

• Elektronische Arztbriefe

• Elektronische Patientenakte

• Erklärung zur Organspendebereitschaft.

Während Stammdaten und Lichtbild Pflicht sind, ist es den Versicherten freigestellt, darüberhinausgehende Daten auf der eGK speichern zu lassen ( Kap. VI 1.5).