Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Перенаправление импульсов ид с помощью эго составляет основу фрейдистской модели защитных механизмов эго. Согласно психоаналитической модели защитные механизмы эго, подавляющие и перенаправляющие импульсы ид, являются экономическим или эффективным решением требований как ид, так и суперэго. Зигмунд (1912, 1923) и Анна Фрейд (1946) классифицировали многочисленные виды защитных механизмов эго (или защитных механизмов «обслуживания эго»). К ним относятся вытеснение, отрицание, сублимация, изоляция, интеллектуализация, замещение, регрессия, проекция и реактивное образование. Защитные механизмы эго считаются наиболее эффективным средством сдерживания импульсов ид, подразумевая, что исчезновение защитных механизмов эго без приобретения соответствующих адаптивных функций приведет к увеличению психопатологии.

Психоаналитическая модель терапии подчеркивает важность сопротивления. Согласно этой модели, пациентам обычно неизвестна их истинная проблема именно потому, что защитные механизмы мешают осознанию реальных конфликтов. «Симптом», с которым они приходят на терапию, редко является истинной проблемой, скорее, это символическое представление внутренних конфликтов. Согласно данной модели защитных механизмов эго, пациент держится за симптом, поскольку тот защищает его от возникновения внутреннего конфликта, считающегося подавляющим и примитивным. При исчезновении симптома на его место приходят другие защищающие эго невротические симптомы. Таким образом, согласно эго-психологической модели в рамках теории психоанализа сопротивление рассматривается с позиций конкретных защитных механизмов: проекции, отрицания, интеллектуализации, изоляции, замещения, подавления и сублимации. Эго-психолог сосредотачивает свое внимание на анализе данных специфических защитных механизмов и на их препятствовании улучшению состояния пациента на терапии. Впоследствии, при рассмотрении мной процессов схематизации, станет видно, что схема-центрированная когнитивная терапия расстройств личности обращает особое внимание и на когнитивные механизмы избегания и компенсации, весьма напоминающие защитные механизмы эго (см.: Beck et al., 1990 [9] Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. – СПб.: Питер, 2019. – Примеч. пер. ; Young, 1990).

Цель психоаналитической терапии состоит в анализе бессознательных конфликтов пациента с целью заменить примитивные конфликты «ид – эго – суперэго» более адаптивным функционированием. В соответствии со словами Фрейда о том, что «там, где был ид, должно стать эго», целью терапии является восстановление структуры эго. Особое значение в терапии придается помощи пациенту в регрессии к более ранним конфликтам и его обратному возвращению с помощью восстановительной природы интерпретации и через важность терапевтических отношений.

Поначалу Фрейд уделял особое внимание тому, чтобы направить пациентов к изменению мышления и поведения (что мало чем отличается от позиций многих когнитивных терапевтов!). Но он отказался от этого подхода, полагая, что пациенты вернутся к своим первоначальным проблемам или в некоторых случаях разовьют новые симптомы. Терапевтическая модель Фрейда в процессе ее развития больше фокусировалась на самих терапевтических отношениях, названных им «переносом», поскольку он верил, что они отражают обобщение или перенос пациентом детских конфликтов с родителями на терапевта. Таким образом, согласно Фрейду, отношения переноса предоставляли пациенту уникальную возможность «регрессировать» и тем самым еще раз проживать первоначальные конфликты, но на этот раз с помощью нейтрального, интерпретирующего их психоаналитика.

Психоаналитическая модель рассматривает сопротивление как важный компонент лечения. Согласно этой модели, пациент и терапевт втянуты в длительный процесс переноса и контрпереноса, так что терапия влечет за собой проработку сопротивления во время переноса и регрессию пациента к более ранним конфликтам. Поскольку психопатология рассматривается как дисфункция (поддерживающих конфликт) защитных механизмов эго, терапия включает в себя противостояние им. В зависимости от конкретной психоаналитической модели терапевт может непосредственно интерпретировать защитные механизмы, сосредоточиться на том, как перенос пациента мешает лечению, обеспечить корректирующий эмоциональный опыт посредством эмпатической рефлексии и общения или заняться коррекционным «репарентингом» (см.: Kernberg, 1975, 1978; Kohut, 1971, 1977 [10] Кохут Х. Анализ самости. – М.: Когито-Центр, 2017. Кохут Х. Восстановление самости. – М.: Когито-Центр, 2017. – Примеч. пер. ; Masterson, 1976; Winnicott, 1986).