Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Когнитивный подход предполагает, что люди значительно различаются по своему способу «обработки» подкреплений. Депрессивные люди часто отслеживают негатив, то есть сосредотачиваются на прошлых ошибках и связанных с ними фрустрациях. Они не замечают имеющихся подкреплений. Или, даже замечая подкрепления, они могут обесценивать их, утверждая, что такие подкрепления не считаются, потому что они слишком обычны или слабы. Некоторые неуступчивые люди, особенно на терапии пар, имеют перфекционистские требования взаимности подкреплений: они ожидают их получения за каждое демонстрируемое ими позитивное поведение. Другие ожидают от партнера обязательного подкрепления еще до своего изменения. Третьи не будут подкреплять партнера, пока тот не продемонстрировал им устойчивых, длительных изменений. Такие «правила подкрепления» являются целью когнитивных интервенций, о которых я говорю на протяжении всей этой книги.

Модель сопротивления Альберта Эллиса уделяет значительное внимание роли имеющегося у пациента дисфункционального мышления. Эллис (1985) предполагает, что сопротивление часто является результатом «долженствований», низкой переносимости фрустрации, нереалистичных ожиданий, абсолютистского мышления и прочих «иррациональных убеждений». Модель сопротивления Эллиса – и следующая из этой модели терапия – в целом не отличается от его рационально-эмотивного подхода. Подход Эллиса делает акцент на прямой конфронтации с иррациональным мышлением, вследствие чего пациент «должен» осознать, что ему следует убрать или «выкинуть» свои иррациональные убеждения до начала улучшения своего состояния.

Эллис подчеркивает, что многие иррациональные убеждения, например «я – ничтожество», не имеют смысла. Он указывает, что такие понятия, как «никчемность», не поддаются эмпирической проверке, а следовательно, бессмысленны. В дополнение к обычному когнитивному оспариванию в рационально-эмотивной терапии (РЭТ) Эллис рекомендует поощрять сопротивляющихся пациентов переубеждать других, использовать остановку мысли и распевать бросающие вызов иррациональному мышлению рациональные песенки. Кроме того, Эллис признает ценность поведенческих и эмпирических техник в борьбе с сопротивлением.

Хотя некоторые из техник РЭТ (например, оценка издержек и выгод убеждения) включены в представленную мною здесь модель, подход Эллиса к сопротивлению не уделяет особого внимания ничему, что уже не является частью типичного подхода РЭТ. Несмотря на то что Эллис подчеркивает «энергичность» и «напористость» в борьбе с сопротивлением, многие терапевты могут обнаружить, что конфронтация приводит лишь к большему сопротивлению со стороны пациентов. Как я попытаюсь показать позже, конфронтационные подходы действительно могут подтвердить многие из основных мыслей сопротивляющихся пациентов, особенно тех, кто сопротивляется из-за своей потребности в валидации или из-за моральных и этических убеждений.

Подобно модели сопротивления Эллиса, модель Бернса [11] Бернс Д. Хорошее самочувствие. Новая терапия настроений. – М.: Персей; Вече; АСТ, 1995. Бернс Д. Терапия настроения. Клинически доказанный способ победить депрессию. – М.: Альпина Паблишер, 2019. – Примеч. пер. (1989) рассматривает роль когнитивных ошибок, определяющих участие пациента в терапии. Бернс сосредотачивается на невыполнении заданий по самопомощи, однако его подход более универсален. В своей книге «Терапия настроения» Бернс называет двадцать пять «причин невыполнения домашних заданий». Среди примеров перфекционизм, потребность в одобрении, приверженность убеждению, что все проблемы имеют медицинский характер, «чувствительность к принуждению» (реактивность), навешивание ярлыков, право требования и эмоциональное обоснование. Каждое из этих убеждений может быть оспорено с помощью методов когнитивной терапии, включая изучение выгод и издержек, оценку доказательств, рассмотрение альтернатив и организацию экспериментов для проверки этих убеждений.

Многие из автоматических мыслей депрессивных пациентов являются примерами сопротивления переменам. К ним относятся предсказания будущего («Ничего не выйдет»), размышления по принципу «все или ничего» («У меня ничего толком не получается»), обесценивание позитива («Даже если стало лучше, это ничего не значит») или навешивание ярлыков («Я неудачник, нечего и стараться»). Многие из этих традиционных подходов когнитивной терапии включены в следующую главу и в каждую главу о сопротивлении.