Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Когнитивно-поведенческие терапевты, как правило, недружелюбно относятся к психоаналитическим моделям. Эта теоретическая антипатия проистекает из ряда факторов. Во-первых, это может быть просто желанием когнитивно-поведенческих терапевтов установить свою теоретическую «сферу влияния» путем исключения всех других терапевтических методик. Откровенно говоря, я обнаружил, что такой теоретический «пуризм» чаще встречается среди новичков или тех, у кого немного пациентов в клинической практике. Многие опытные клиницисты, независимо от избранного направления, готовы заимствовать или украсть любую методику ради простого повышения своей успешности. Во-вторых, психоаналитический взгляд отвергается, так как когнитивная и поведенческая терапия изначально подчеркивали либо наблюдаемое поведение, либо осознанное мышление «здесь и сейчас». Так, ранние работы Бека в области когнитивной терапии были ответом на очевидную ограниченность психоаналитического лечения. Однако когнитивная терапия имеет долгую историю развития с 1980-х годов, начиная с объединения теории привязанности

Боулби с теорией Бека, выполненного Гуидано и Лиотти (1983), затем проведенного Беком и его коллегами (1990) анализа расстройств личности, в котором подчеркивалась важность компенсаторных стилей и сохраняющегося влияния ранних дезадаптивных схем; и наконец, совсем недавно появились предложенные Сафраном (1998) и Янгом (1990) интегративные модели. В-третьих, когнитивно-поведенческие терапевты подчеркивают необходимость мануализации лечения, обращая особое внимание на единообразие техник, вне зависимости от личностных характеристик пациента. Такое внимание к мануализации и краткосрочным подходам привело к интересному противоречию между акцентом на планах лечения, с одной стороны, и концептуализации случая, с другой стороны (см.: Persons, 1989).

Такая теоретическая поляризация представляет собой ложную дихотомию. Известные мне опытные когнитивные терапевты обращают внимание на перенос, учитывают важность защитных механизмов, подчеркивают влияние проблем психического развития в раннем возрасте и – безусловно – говорят о сопротивлении. Когнитивно-поведенческий терапевт может использовать разную терминологию, называя сопротивление «неуступчивостью лечению» или «мотивацией», защитные механизмы – «компенсацией схемы», а проблемы развития или регрессивное функционирование – «влиянием ранних дезадаптивных схем», но занимается теми же самыми проблемами.

В этой книге я использую теоретические идеи, которые, на мой взгляд, важны для понимания сопротивления. Я позаимствовал их из психоанализа, Боулби, Пиаже, этики, микроэкономических моделей, когнитивной психологии, поведенческих моделей и, что самое для меня важное, из собственного опыта лечения пациентов.

Хотя бихевиористы традиционно избегают термина «сопротивление», им хорошо известно, что многие пациенты не следуют рекомендациям терапевта. Предпочитая относиться к ним как к «неуступчивым», а не как к «сопротивляющимся» (поскольку последнее придает поведению пациента мотивационный компонент), бихевиористы решили эту проблему с помощью модели обучения и подкрепления.

Согласно поведенческой модели, неспособность пациента пройти терапию может быть результатом неподходящих стимулов, или обстоятельств подкрепления. Неподходящие стимулы включают в себя несоответствующие, несущественные либо излишние для пациента подкрепления или их возможности. Несоответствующее подкрепление может стать не слишком желательным последствием для пациента. Например, подростка-бунтаря не воодушевит похвала учителя, поскольку публичная похвала такого рода рассматривается им противоречащей роли разбитного парня среди сверстников. Несущественное подкрепление представляет собой слабый, не замечаемый пациентом стимул, например кивок головой в ответ на уступчивость пациента. Подкрепления не будут эффективными, если они излишни : например, возможности общения с другими людьми не будут подкрепляющими, если у пациента уже достаточно социальных контактов.

Невозможность – или ощущение невозможности – будет влиять на подкрепление. Если подкрепление происходит вне зависимости от частоты поведения, то не сможет поддерживать или усиливать желаемое поведение. Другие причины неуступчивости включают в себя подкрепление противоречащего целям терапии поведения. Например, алкоголика могут подбивать на употребление спиртного пьющие друзья, а за воздержание его могут поднять на смех или исключить из компании.