Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Пример пойманной в ловушку брака женщины довольно типичен для затяжных проблем, с которыми может столкнуться опытный терапевт. Пациент может немного снизить проявление симптомов после использования лекарств и терапии, но основные проблемы остаются. Многие терапевты с опытом работы более десяти лет могут подтвердить, что большую часть времени посвящают пациентам с сохраняющимися проблемами. Сопротивление присуще не только пациентам, проходящим длительное лечение. Начинающие терапию могут продемонстрировать его на первых же двух сессиях: некоторые отказываются заполнять необходимые бланки, другие передумывают лечиться еще до первой сессии. Одна пациентка сообщила мне на первой же сессии: «Я не буду делать никаких домашних заданий по самопомощи. Если вы собираетесь мне помогать, это должно происходить здесь – на сессии».

Излишне говорить, что такие пациенты активируют сильный контрперенос терапевта. Когнитивных терапевтов может удивить то, почему я, когнитивный терапевт, решил использовать термин «контрперенос», тесно связанный с психодинамическим подходом. Есть несколько причин, по которым я хочу позаимствовать, если не украсть, его у наших «динамичных» коллег. Во-первых, контрперенос существует независимо от того, насколько вы как терапевт объективны или зависите от техники. Всем нам известно, что некоторые пациенты или проблемы «давят на наши кнопки» больше других. Во-вторых, никто из нас не обладает монополией на истину. Психодинамические понятия переноса, контрпереноса и даже защитных механизмов эго могут помочь понять и изменить проблемы наших пациентов. Так, недавний обзор некоторых основных компонентов психодинамической теории указывает на существенную эмпирическую поддержку нескольких основных принципов этой модели, включая бессознательную мотивацию, предшествующее развитие личности и ее различные типы (Weston, 1998). В-третьих, использование мною понятий «перенос» и «контрперенос» не означает отказа от когнитивной модели. Напротив, я пытаюсь ассимилировать эти термины в когнитивную модель, показав, каким образом можно понять отношение пациента к терапевту и реакцию терапевта на эти отношения, используя вышеупомянутые когнитивные конструкты, такие как эмоциональная дисрегуляция, моральное сопротивление, процессы схематизации и неприятие риска. Считая себя «своим собственным пациентом» (поскольку нам следует заниматься этим при изучении контрпереноса), мы начинаем сознавать, что так же, как пациенту трудно отказаться от старых моделей, нам, терапевтам, самим трудно изменять привычные поведенческие паттерны. В терапевтических отношениях и пациент, и терапевт являются пациентами .

Я начну с весьма краткого обзора важности сопротивления в психотерапии. В части I мы рассмотрим, как объясняется сопротивление в психоаналитических, поведенческих и (традиционных) когнитивных моделях. Из этого обзора можно сделать единственный вывод: важность «сопротивления» лучше всего понимается в контексте теоретической, или клинической, модели. То, что кажется «сопротивлением» в поведенческой терапии, в динамической модели называется «регрессией», а она может быть целью лечения. Также в части I я описываю «процессуальное сопротивление», то есть связанные с когнитивной моделью специфические элементы сопротивления.

В части II я раскрою семь аспектов сопротивления: валидацию, самосогласованность, сопротивление схемы, моральное сопротивление, сопротивление жертвы, неприятие риска и самоограничение. Они являются основными аспектами сопротивления в предлагаемой мной когнитивной модели. Эта модель не претендует на звание всеобъемлющей, охватывающей весь спектр сопротивления. Например, в нее не включены проблемы привязанности и семейных систем, столь важные для природы сопротивления. Эти проблемы лучше рассматриваются другими моделями и должны учитываться клиницистом при модификации сопротивления.

В части III мы обсудим вопросы контрпереноса, исследуя различные проблемы схем, порождающие наш контрперенос, и то, как он взаимодействует с разными типами встречаемых нами пациентов. Я также рассматриваю то, каким образом терапевт может использовать когнитивную терапию для модификации своего контрпереноса и – в процессе – для помощи пациенту. Полагаю, что контрперенос является отличной возможностью заглянуть в мир межличностных отношений пациента. С его помощью клиницист получает представление о «реальном» мире пациента и может выяснить, каким образом начали формироваться его дезадаптивные схемы.