Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

В декабре 2006 г. «Кейстоунская инициатива» суммировала результаты своих исследований в ставшей широко известной статье, опубликованной New England Journal of Medicine. За первые три месяца реализации проекта в палатах интенсивной терапии в штате Мичиган частота инфицирования при катетеризации больных уменьшилось на 66 %, а больница «Синай-Грейс» свела его к нулю. Показатели в штате Мичиган оказались лучше, чем в 90 % отделений интенсивной терапии по стране в целом. За первые полтора года действия «Кейстоунской инициативы» больницы сэкономили примерно $175 млн на расходах и спасли более 500 жизней. На сегодня эти результаты удерживаются уже несколько лет. И все это благодаря лишь этим «дурацким» чек-листам.

Очень хочется думать, что этот успех – случайный. Возможно, в стратегии предупреждения хирургического инфицирования есть необычный элемент. В конце концов, чек-лист катетеризации не сумел помочь врачам предупредить другие типы осложнений, которые могут возникнуть, например, при пневмотораксе, когда в грудь пациента вводят 30-сантиметровые пластиковые катетеры, но игла заходит слишком глубоко, или при кровотечении, когда рвется сосуд. Чек-лист предупреждает только инфицирование. Но и в этом конкретном случае врач может не предпринять всех мер предосторожности – не вымыть руки, не надеть стерильные перчатки или стерильную хирургическую одежду и т. п. и именно поэтому в таких случаях чек-листы оказываются наиболее полезными.

Примерно в то время, когда я узнал о результатах Проновоста, у меня состоялся разговор с Маркусом Тельманом – сердечно-сосудистым хирургом, одним из авторов отчета о спасении чуть не утонувшей маленькой девочки. Среди множества деталей, которые меня поразили, прежде всего удивил тот факт, что девочку спасли не в сверхсовременном медицинском центре, а в обычной провинциальной больнице. Она находится в маленьком городке Клагенфурт, расположенном в австрийских Альпах. Это было ближайшее лечебное учреждение от того пруда, где чуть не утонул ребенок. Я спросил Тельмана, как им удалось справиться с таким сложным случаем.

Он ответил, что к тому времени работал в Клагенфурте уже шесть лет. Эта девочка была не первым пациентом, которого местные врачи старались вернуть к жизни после остановки сердца в результате переохлаждения и удушья. В его больницу поступало от трех до пяти таких больных в год. В основном это были люди, попавшие под снежную лавину, тонувшие или совершившие попытку самоубийства, приняв большую дозу лекарств, или просто заблудившиеся в заснеженных альпийских лесах и потерявшие сознание. До случая с девочкой все старания сотрудников больницы по оживлению пациентов оказывались напрасными. У большинства жертв отсутствовал пульс, и они к моменту их обнаружения слишком долго не дышали. Однако в нескольких пациентах, был уверен Тельман, жизнь еще теплилась, но он вместе со своими коллегами каждый раз терпел неудачу.

Тельман внимательно изучил все истории болезни и пришел к выводу, что наибольшую трудность представляла подготовка больного. Для успеха нужно было иметь наготове аппаратуру и людей – хирургов-травматологов, анестезиологов-кардиологов, кардиоторакального хирурга, сотрудников для биоинженерной поддержки, перфузиолога, хирургических медсестер, а также врачей и медсестер, специалистов по реанимации. Почти во всех случаях кто-то из этого списка отсутствовал.

Тельман обычно шел стандартным хирургическим путем – призывал всех работать сообща. Но это ни разу не помогло. Поэтому он и еще двое коллег решили действовать по-другому и подготовили чек-листы.

Врачи раздали их людям, хотя бы мало-мальски причастным к этому процессу, – спасателям, телефонным операторам в больнице, а также всех ознакомили с деталями. В таких случаях чек-лист предписывал спасателям информировать больницу о необходимости подключения пациента к искусственному сердцу и проведения мероприятий по повышению температуры тела. Когда это было возможно, они должны были звонить в больницу еще до прибытия на место, чтобы там могли подготовиться к приему больного. Телефонный оператор обязан был обзвонить всех тех, кто за это отвечал.

После внедрения чек-листов первый успех пришел в виде сохранения жизни трехлетней девочке. Почти сразу после этого Тельман получил работу в одной из венских больниц. Оставшаяся без него бригада добилась как минимум еще двух успехов. В одном случае человек был обнаружен замерзшим после попытки самоубийства, а в другом мать и ее 16-летняя дочь попали в ДТП, при котором машина пробила ограждение и упала с обрыва в горную реку. Женщина скончалась сразу, а девушка застряла в машине, заполнявшейся водой. Прибывшие спасатели констатировали у нее остановку дыхания и сердечной деятельности.