Атул Гаванде - Всё возможное - Как врачи спасают наши жизни

Научный редактор Александр Минич, канд. мед. наук

Фото на обложке Alyson Aliano/Redux/East News

© Atul Gawande, 2007

© Издание на русском языке, перевод. ООО «Альпина нон-фикшн», 2021

Когда-то на выпускном курсе медицинской школы у меня была одна пациентка, которая врезалась в мою память. Я проходил последнюю перед окончанием колледжа ротацию в терапевтическом отделении. Старший ординатор назначил меня ответственным за трех или четырех пациентов. Среди них была морщинистая португалка 70 с чем-то лет, которую положили в больницу, потому что – строго говоря – она не слишком хорошо себя чувствовала. У нее болело все тело. Она постоянно уставала. Она кашляла. Температура была нормальная. Пульс и давление тоже. Однако по результатам лабораторных анализов обнаружилось аномально высокое содержание лейкоцитов в крови. Рентген грудной клетки показал вероятность пневмонии – может, она была, а может, и нет. Поэтому лечащий врач направил ее в больницу, вот так она и попала ко мне. Я взял мокроту и кровь на бактериальный посев и, следуя указаниям ее врача, назначил антибиотик от предполагаемой пневмонии. В течение нескольких следующих дней я наблюдал ее, приходя дважды в день. Я проверял ее основные жизненные показатели, прослушивал легкие, просматривал результаты анализов. День за днем ее состояние оставалось примерно одинаковым. У нее был кашель. Температура не повышалась. Она просто чувствовала себя нехорошо. Я решил, что мы назначим ей антибиотики и посмотрим. Все должно быть в порядке.

Однажды на обходе в семь утра она пожаловалась на бессонницу и ночную потливость. Мы проверили записи ее основных жизненных показателей. У нее по-прежнему не было лихорадки. Давление в норме. Пульс, возможно, немного выше, чем раньше. Вот и все. Старший ординатор велел мне не спускать с нее глаз. «Разумеется», – сказал я, хотя никаких существенных изменений по сравнению с прошлыми утренними обходами заметно не было. Мысленно я запланировал осмотреть ее днем, примерно в обед. Старший ординатор, однако, сам дважды возвращался в то утро, чтобы проверить ее состояние.

С тех пор я часто думал об этой, казалось бы, мелочи. Это был пустяк, проявление элементарной добросовестности. Что-то в ее состоянии тревожило его. К тому же он присматривался ко мне на утренних обходах. И видел студента четвертого курса, для которого уже есть место в ординатуре по общей хирургии, который проходит свою последнюю ротацию в медицинской школе. Доверял ли он мне? Нет, не доверял. Поэтому сам наблюдал за ней.

И это не было минутным делом. Она лежала на 14-м этаже больницы. Помещение, где проходили наши утренние учебные конференции, кафетерий и все остальные места, где нам нужно было быть в тот день, находились на двух нижних этажах. Лифты были ужасно медленными. Старший ординатор должен был проводить одну из этих учебных конференций. Он мог рассчитывать, что медсестра сообщит ему, если возникнет проблема, и так поступило бы большинство врачей. Он мог поручить младшему ординатору приглядывать за пациенткой. Но он этого не сделал, а предпочел подниматься к ней сам.

Зайдя к ней в первый раз, он обнаружил, что у нее поднялась температура до 38,8 градуса и потребовалось увеличить подачу кислорода через назальные канюли. Во второй раз оказалось, что у нее упало давление, медсестры подключили маску для подачи кислорода, и он перевел пациентку в отделение интенсивной терапии. К тому времени, когда я узнал о том, что происходит, он уже назначил ей лечение – новые антибиотики, внутривенные растворы, лекарства для поддержания кровяного давления, потому что у нее начал развиваться септический шок в результате резистентной фульминантной пневмонии. Она выжила благодаря тому, что он следил за ее состоянием. Именно поэтому лечение оказалось успешным. Не понадобилось подключать пациентку к аппарату искусственной вентиляции легких. Через сутки температура спала. Через три дня ее выписали.

Что нужно для того, чтобы преуспеть там, где так легко потерпеть неудачу? Когда я был студентом, а потом ординатором, то больше всего стремился стать компетентным. Но в тот день старший ординатор продемонстрировал больше, чем просто компетентность, – он не только прекрасно знал, как обычно развивается пневмония и как ее правильно лечить, он сумел не пропустить и победить конкретную пневмонию у той конкретной пациентки, именно в тот момент и именно с теми ресурсами и людьми, которые были в его распоряжении.