Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Том Пискоровски, один из врачей, работавших в отделении интенсивной терапии, признался мне, что первой его реакцией было вообще покончить с бумажной волокитой и заниматься больными.

Я присоединился к группе врачей, которые в семь утра совершали обход пациентов в палате интенсивной терапии хирургического отделения. В ней лежали 11 больных. Четверо – с огнестрельными ранениями (один мужчина был ранен в грудь, еще одному пуля попала в живот, задев почку и печень; двое были ранены в шею и потеряли способность двигаться); пять пациентов – с внутримозговым кровоизлиянием (трое в возрасте 79 лет и старше; они получили травмы, упав на лестнице; еще один пациент среднего возраста получил травму головы и левой височной кости в результате ударов тупым орудием; еще один больной был рабочим, который с высоты почти 7 м упал с лестницы головой вниз, из-за чего у него развился паралич всего тела от шеи и ниже). Кроме того, в палате лежали онкологический больной, которому удалили часть легкого, и пациент, перенесший операцию по поводу аневризмы сосудов головного мозга.

Врачи и медсестры методично обходили больных, но их все время кто-то отвлекал: то у мужчины, состояние которого считалось стабильным, вдруг снова развилось кровотечение; еще один больной, отключенный от аппарата искусственной вентиляции легких, снова стал испытывать трудности с дыханием, и его пришлось снова подключить. Трудно было себе представить, что люди, у которых и так голова пухла от бесконечных проблем, хотели хотя бы на минуту отвлечься на такую мелочь, как чек-листы.

Тем не менее они существовали. Я их обнаружил, заполняя положенные бумаги. Чаще всего порядок в документах обеспечивали медсестры. Каждое утро старшая сестра проходила через палату с планшетом, чтобы отметить на нем, что у всех больных, подключенных к искусственной вентиляции легких, подняты изголовья кроватей, что все пациенты принимают прописанные лекарства и сдают назначенные анализы. Всякий раз, когда врач вводил катетер в центральную вену больного, сестра проверяла, сверял ли он свои действия с чек-листом, и отмечала это в медицинской карте. Просматривая больничные документы, я убедился в том, что медсестры честно выполняли эту обязанность уже более трех лет.

Проновост хитрил, начиная свою деятельность. Во время своих первых бесед с представителями больничной администрации он не требовал, чтобы они вводили обязательные чек-листы при катетеризации больных. Вместо этого Проновост просил их собирать данные по хирургическим инфекциям. В начале 2004 г. руководители больниц обнаружили, что уровень инфицирования больных, находившихся в палатах интенсивной терапии Мичигана, был выше среднего по стране, причем в отдельных лечебных учреждениях – очень существенно. В «Синай-Грейс» инфицирование катетеризованных больных было на 75 % выше, чем в других американских больницах. В это время ассоциация медицинского страхования «Голубой крест» и «Голубой щит» штата Мичиган объявила о выплате премий за участие в программе Проновоста, и у чек-листов сразу появилась привлекательная сторона.

В соответствии с так называемой «Кейстоунской инициативой» каждая больница вводила дополнительную штатную единицу менеджера проекта, который отвечал за внедрение чек-листов и проведение один раз в два месяца телефонной конференции с Проновостом для выявления проблемных областей. Проновост настоял на том, чтобы из числа руководителей больниц назначался один человек, который должен был раз в месяц встречаться с сотрудниками, выслушивать их жалобы и помогать в решении возникающих проблем.

Руководители больниц реагировали на эти инициативы без явной охоты, поскольку привыкли собирать совещания, на которых решались вопросы стратегии и бюджета. Они не хотели вникать в проблемы больных и считали, что это вообще не их дело. Иногда администраторы относились к этой инициативе враждебно, но их участие в проекте позволило обнаружить удивительные вещи. Оказалось, что мыло с хлоргексидином, необходимое для предупреждения хирургического инфицирования, присутствовало только в каждой третьей реанимационной палате. Эту проблему могло решить только руководство. Через несколько недель в каждом отделении интенсивной терапии в Мичигане находился достаточный запас мыла. Персонал жаловался начальству, что, хотя все тело больного во время катетеризации должно быть обложено стерильными салфетками в соответствии с чек-листами, салфетки большого размера отсутствовали. Руководство приняло соответствующие меры. Оно убедило компанию Arrow International, выпускающую медицинские расходные материалы и являющуюся одним из крупнейших в мире изготовителей катетеров, приступить к выпуску комплектов, в которые входили бы также стерильные салфетки и хлоргексидин.