Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

В большинстве больниц с того времени добавился еще один показатель – боль, которая определяется пациентом по десятибалльной шкале. Кроме этого, медсестры сами ввели несколько нововведений по уходу за лежачими больными, например графики приема лекарств и небольшие записки с перечислением того, что нужно сделать для конкретного пациента. Никто не называет это чек-листами, но, по сути, они таковыми являются. Это нововведение хорошо показало себя в сестринском уходе, но не стало популярным у докторов.

Графики и чек-листы – скучный удел медсестер, а не врачей, которые и учились больше, и практиковались дольше, и имеют узкую специализацию.

В 2001 г. специалист по интенсивной терапии из госпиталя Джонса Хопкинса по имени Питер Проновост решил испробовать чек-лист для врачей. Он не пытался составить полный список того, что необходимо делать с больным в палате интенсивной терапии в течение дня. Питер составил перечень того, что нужно делать при решении всего одной из сотен задач – той, которая чуть не стоила жизни Энтони Дефилиппо, т. е. при инфицировании центрального катетера.

На листке обычной бумаги он обозначил шаги, необходимые для того, чтобы избежать инфицирования при катетеризации больного. Врачи должны: 1) вымыть руки с мылом; 2) промыть кожу пациента хлоргексидином; 3) стерильными салфетками закрыть все тело пациента; 4) надеть маску, шапочку, стерильный халат и перчатки; 5) наложить стерильную повязку, как только канюля введена. Затем перепроверить выполнение каждого пункта. Для такой работы много ума не нужно, все это давно известно и входило в программу обучения. Поэтому было бы глупо создавать чек-лист для столь очевидных вещей. Тем не менее Проновост просил медсестер в своей палате интенсивной терапии в течение месяца следить за тем, как подключается катетер, и записывать, сколько раз выполняется каждый шаг. При обслуживании более чем трети пациентов хотя бы один шаг пропускали.

Через месяц Проновост и его группа убедили администрацию госпиталя Джонса Хопкинса предоставить медсестрам право останавливать врачей в тех случаях, когда они не выполняют один из этапов, отмеченных на чек-листе. Кроме того, медсестры должны были ежедневно интересоваться у врачей, какие трубки нужно менять, чтобы они не использовались дольше, чем положено. Это было настоящей революцией. Раньше медсестры по-разному убеждали врачей не делать ошибок, начиная с простого напоминания («Доктор, вы не забыли надеть маску?») и заканчивая более решительными мерами (одна из моих сестер решила меня обыскать, когда посчитала, что я положил на больного недостаточно много стерильных салфеток). Многие медсестры сомневались, стоит ли по мелочам вступать в конфронтацию с врачами. (Зачем укрывать больному ноги, если зонд вводится через грудную клетку?) Новые правила все расставили по своим местам. Если врачи четко не выполняли все, что положено, медсестры могли обращаться за помощью к администрации.

Год спустя Проновост и его коллеги решили проверить, к чему привели новые правила. Результаты оказались настолько поразительными, что они даже не сразу в них поверили. Хирургическое инфицирование во время 10-дневного использования трубок сократилось с 11 % практически до нуля. Группа Проновоста отслеживала больных еще в течение 15 месяцев. По ее расчетам получалось, что только в этом отдельно взятом госпитале было предотвращено 43 инфекции, 8 смертей и сэкономлено $3 млн.

Проновост привлек еще больше коллег, и они все вместе разработали и испытали несколько новых чек-листов в палатах интенсивной терапии госпиталя Джонса Хопкинса. В соответствии с одним из них медсестра должна была каждые четыре часа проверять наличие у пациента болевых симптомов, чтобы вовремя давать ему обезболивающие препараты. Вероятность того, что он в течение длительного времени будет испытывать боль, не получая лечения, сократилась с 41 до 3 %. Группа проверила эффективность использования чек-листов для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, чтобы убедиться, не забывают ли врачи выписать антацидные препараты, предупреждающие возникновение язвы желудка, и поднимать изголовье кроватей как минимум на 30°, чтобы не допустить попадания слюны в дыхательную трубку. Доля больных, не получавших должного ухода, сократилась с 70 до 4 %, а число заболеваний пневмонией уменьшилось на четверть. В госпитале умерло на 21 человека меньше, чем годом раньше. Исследователи пришли к выводу, что один только факт составления медсестрами и врачами чек-листов, отражающих их действия в течение дня, повысил эффективность лечения настолько, что время пребывания больных в палате интенсивной терапии сократилось вдвое.