Жюль Монтегю - Темные пятна сознания. Как остаться человеком

Итак, мне предстояло понять, находится ли Шарлотта в вегетативном состоянии или в состоянии минимального сознания. Это имело и практическое значение. Я знала, что из всех, кто достигает состояния минимального сознания в первые три месяца после наступления комы (а не после наступления вегетативного состояния), 70 процентов позднее приходят в себя. Но, даже если она и пришла в такое, более или менее, обнадеживающее состояние, то каким могло стать ее будущее?

В 2010 году во Франции было проведено исследование судьбы больных, находившихся первоначально в коматозном состоянии, а затем перешедших либо в вегетативное состояние (двенадцать пациентов), либо в состояние минимального сознания (тридцать один пациент). По прошествии пяти лет треть пациентов вышла из состояния минимального сознания. Но даже у этих людей остались тяжелые неврологические расстройства: у всех наблюдали когнитивные нарушения, а двенадцать больных не были способны к самообслуживанию и нуждались в постороннем уходе – кормлении, купании и одевании. Половина больных нуждалась в круглосуточных сиделках (что касается остальных из тридцати одного пациента, то четырнадцать умерли, девять остались в состоянии минимального сознания, а сведения о троих отсутствуют). [49] Некоторые исследования, в частности, проведенные в неврологических реабилитационных центрах с участием больных, перенесших черепно-мозговые травмы, внушают больше оптимизма относительно прогноза при состоянии минимального сознания. Авторы исследований сообщают, что наиболее частым исходом являются умеренные, а не тяжелые, неврологические расстройства, и что такие исходы характерны для половины пациентов. Приблизительно пятая часть со временем приходит в себя, а некоторые из них возвращаются к работе или учебе, хотя, возможно, и с несколько сниженными способностями. Больные отличались между собой по возрасту, полу и тяжести травмы, а также прогнозом относительно жизни и заболевания, поэтому однозначно интерпретировать результаты довольно затруднительно.

Прогноз у двенадцати больных, находившихся в вегетативном состоянии, был более мрачным. Девять из них умерли, а двое так и застыли в вегетативном состоянии. Судьба одного больного неизвестна. Эти и другие исследования подтверждают, что шансы на выздоровление при хроническом вегетативном состоянии практически становятся равными нулю через год после черепно-мозговой травмы и через три месяца после нетравматического поражения мозга. Будет честно серьезно подумать о тщетности лечения и рассмотреть вопрос об этичности продолжения искусственной гидратации и питания.

На основании этих ключевых исследований можно было полагать, что, если Шарлотта находилась в вегетативном состоянии, то ее будущее было весьма тусклым. Если же мне удастся выявить состояние минимального сознания, то, возможно, прогноз будет несколько ярче. Однако перспектива становится тем хуже, чем дольше продолжается и это состояние: если она придет в себя не сейчас, а через шесть месяцев, то, скорее всего, будет нуждаться в специализированном уходе до конца своих дней.

Дифференцировать состояние минимального сознания от вегетативного состояния трудно, но очень важно. Надо отменить седативные препараты и дождаться, когда закончится их действие. Надо надежно вылечить сопутствующую пневмонию. Надо внимательно наблюдать за каждым движением: это – целенаправленный жест, усилие, или просто рефлекторное подергивание? Надо тщательно оценивать любой ответ на слуховые и зрительные стимулы: нет ли реакции на громкий звук, фиксирует ли больной взор на движущемся зеркале? Протягивает ли женщина руку к гребешку, может ли она толкнуть мяч, может ли по просьбе посмотреть на потолок, может ли по просьбе высунуть язык? Или у больной присутствуют только базовые стереотипные реакции – мигание или дрожание век в ответ на громкий хлопок в ладоши? Не зевание ли это и не стон, а может попытка членораздельной речи? Надо проверять и перепроверять результаты. И плюсовать баллы. Вернуться к больной на следующий день, через неделю и еще через неделю.

Но даже при соблюдении всех этих условий в трети случаев врач решает, что больной находится в вегетативном состоянии, и ошибается. Это означает, что аппарат искусственной вентиляции легких отключают слишком рано, преждевременно извлекают желудочный зонд или пропускают малозаметные признаки реакции на болевые раздражители. В результате, в реабилитации отказывают тем, кому она могла бы принести реальную пользу (важно подчеркнуть, что подобное решение можно принимать рано, если установлен диагноз смерти ствола мозга, так как это абсолютно необратимое состояние; я же сейчас веду речь об ошибочном установлении диагноза вегетативного состояния, когда больной, на самом деле, находится в состоянии минимального сознания).