Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства - стратегии психотерапии

Независимо от категорий групповых собраний (маленькая, большая или ориентированная на задачу группа), модель терапевтического сообщества использует три основных типа групповых встреч:

(1) Собрание сообщества. На него собираются все пациенты и все сотрудники для исследования социальной среды, в которой все они обитают, ее нарушений и недостатков, чтобы увидеть развитие антидемократических и авторитарных тенденций и разрешить эти проблемы.

(2) Правительство пациентов. Независимо от того, какие конкретные формы эта тенденция принимает, в терапевтическом сообществе создаются организации пациентов, которые участвуют в социальных процессах и в принятии решений.

(3) Встреча персонала. Такая встреча дополняет правительство пациентов, в ней проявляется концепция демократического принятия решений персоналом, кроме того, на ней сотрудники учатся понимать, как на них влияет давление со стороны администрации или чье-либо еще и как влияет на них взаимодействие с пациентами. Встреча персонала позволяет демократическим образом распределить власть соответственно задачам, которые надо выполнять, в отличие от иерархической модели, в которой решения принимаются вышестоящими и спускаются вниз.

Концепция терапевтического сообщества содержит некоторые теоретические представления о терапевтическом изменении. Во-первых, она предполагает – верно, как я думаю, – что пациенты (и как отдельные люди, и как группа) могут помогать друг другу. Во-вторых, пациенты в контексте группы могут быть “нормальной”, адекватной и ответственной группой, несмотря на патологическое индивидуальное взаимодействие вне групповой среды. В-третьих, и персонал как группа может функционировать патологически и антитерапевтически, несмотря на то, что по отдельности это зрелые и опытные люди. Действительно, клинический опыт показывает, что патология и социальная эффективность групп не совпадают с патологией или социальной эффективностью ее членов.

В-четвертых, предполагается, что авторитарность антитерапевтична и что решения, принятые на основе “силы”, а не “разума”, вредят интересам пациентов. Я думаю, что эта идея верна, если понимать под авторитарностью ситуацию, когда наделенный властью человек принимает решение о чем-то, находящемся вне его полномочий. Я считаю, что авторитарному процессу принятия решения противоположен не демократический, а функциональный процесс. При таком определении я готов согласиться с мыслью, многократно подтверждавшейся в литературе, об отрицательном и иногда разрушающем действии авторитарной системы лечения на благополучие пациента и на ход его терапии. Даже такая авторитарная структура организации, которая явно затрагивает лишь верхнее звено персонала, не может не влиять на всех участников терапевтического сообщества. Авторитарность передается по всей иерархической лестнице с помощью сложных психологических механизмов, в частности, посредством подчинения агрессору и идентификации с ним, и это разрушает подлинность взаимоотношений пациента и терапевта во всей системе госпиталя. Авторитарная администрация госпиталя может таким образом изменять условия терапии, что терапевтическая команда, пытающаяся под них подстроиться, испытывает глубокое замешательство. Такие явления способствуют псевдоадаптации пациента к госпитальной системе, препятствуя его автономии и росту. Авторитарная структура госпиталя, можно сказать, по определению препятствует открытому и непрерывному исследованию госпиталя как социальной системы.

Пятое предположение заключается в том, что, в отличие от авторитарной системы лечения, концепция терапевтического сообщества утверждает, что демократизация процесса лечения терапевтична сама по себе. Демократизация повышает самоуважение пациента, помогает ему лучше функционировать, способствует, честности в общении и непосредственно создает условия для роста. Мой опыт заставляет меня поставить под сомнение эту предпосылку. Демократизация процесса принятия решения рождает как терапевтичные, так и антитерапевтичные последствия. Подробнее я рассмотрю этот вопрос позже.

В-шестых, согласно модели терапевтического сообщества, коллективное принятие решений в открытой среде общего собрания терапевтично, поскольку питает демократические, а не авторитарные процессы. Позднее я рассмотрю иллюзии, которые содержит в себе это положение.