Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства - стратегии психотерапии

Если на лидеров терапевтических сообществ и на персонал влияют не технические соображения, а идеологические убеждения в ценности демократической политической организации, сообщество превращается в политическую партию меньшинства в государстве с авторитарным управлением. Бессознательно или невольно они путают исследование социальной системы с политическим орудием, созданным для изменения этой системы. Тогда лечебные цели терапевтического сообщества смешиваются с политическим стремлением демократизировать свой госпиталь. В конечном итоге за это приходится расплачиваться – как персоналу, так и пациентам.

Родительская структура, поддерживающая систему терапевтического сообщества, должна постоянно искать новые правила и заключать новые союзы. Поэтому лидер должен быть способен выполнять политическую функцию, – не в смысле борьбы за демократию, а в смысле эффективного влияния на людей и группы, существующие в госпитале сообразно различным выполняемым ими задачам. В число основных умений, необходимых лидеру терапевтического сообщества, входит также глубокое понимание малых групп, больших групп и групп, ориентированных на достижение цели, понимание их функционирования и управление ими; знание индивидуальной психопатологии и ее потенциального влияния на нарушение процессов, происходящих в малой группе; а также основательное понимание психотерапевтических принципов. Вот почему адекватная подготовка таких лидеров достаточно сложна.

Для работы терапевтического сообщества требуется также четкое определение власти, роли и функции каждого сотрудника и каждой из формально организованных для выполнения функций групп. Власть, переданная терапевтическому сообществу, должна быть, в свою очередь, функционально распределена внутри него. В групповых процессах совместного принятия решения заключается одна опасность: они порождают неопределенность в вопросе о том, кто должен выполнять эти решения и какова система надзора и контроля над функциями сообщества и их оценки. Существует также опасность, что традиционные роли и экспертиза, “импортированные” в терапевтическое сообщество, будут использоваться в недостаточной мере или что кто-то будет получать власть по политическим соображениям, а не потому, что обладает необходимыми техническими умениями. “Уравнивающий” подход, при котором игнорируются индивидуальные способности, умения и обучение, может вести к неэффективности и к неумелому использованию доступных человеческих ресурсов. Паралич способностей, возникающий в малых и больших группах, когда они под действием регрессии начинаю функционировать как “группы, разделяющие основное предположение”, усугубляется неумелым использованием способностей, связанным с административной амбивалентностью внутри терапевтического сообщества.

Часто традиционные административные и профессиональные начальники психиатрических госпиталей воспринимают терапевтическое сообщество как опасность. Эта опасность реальна в тех случаях, когда власть медицинской профессии ставится под угрозу ради “равноправия”. Кроме того, лидеры родительских структур боятся исследования таких вещей, как распределение власти, функции и тому подобное. Открытое исследование госпиталя как социальной системы неизбежно превращается в наблюдение за процессом администрирования, со всеми вытекающими отсюда политическими неприятностями. Можно согласиться, конечно, что это путь оздоровления некоторых “отвердевших” систем госпиталя. Но сторонники терапевтического сообщества не должны удивляться, встречая открытое или замаскированное сопротивление со стороны администрации госпиталя.

Терапевтическое сообщество также несет в себе угрозу традиционным отношениям пациента и доктора и традиционным взаимоотношениям сотрудников, каждый из которых специализируется в своей области. С точки зрения демократизации жизни в психиатрическом госпитале это, разумеется, положительное явление; но с точки зрения оптимального использования всех терапевтических ресурсов оно влечет за собой непредвиденные и отчасти негативные последствия. Сотрудники нижнего звена, получившие сравнительно малое образование, могут почувствовать, что их власть увеличилась, но одновременно увеличилось и непосредственное наблюдение за их работой. Вследствие этого их взаимоотношения с администрацией и профессионалами становятся напряженнее. Существующее социальное неравенство, неравенство в оплате труда и в отношении к работе низшего звена сотрудников порождено социальной средой, в которой функционирует госпиталь. С другой стороны, терапевтическое сообщество насаждает атмосферу равенства. Противоречия между первым и вторым приводят к обостренному восприятию реальных социальных конфликтов и противоречий, которые неразрешимы в рамках терапевтического сообщества. Возникновение обид и чувства неразрешимой вины на различных иерархических уровнях усиливает напряжение среди персонала, что усложняет анализ напряженности в социальной системе терапевтического сообщества, не говоря уже о ее разрешении. Все это чревато снижением профессиональной эффективности.