Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства - стратегии психотерапии

Цели и техники терапии должны быть совершенно различными для каждой из этих групп пациентов. Психиатрическое лечение в госпитале, направленное на значимое интрапсихическое изменение структуры пограничной организации личности, – такое изменение, чтобы выйдя из госпиталя, пациент мог получать невозможную ранее амбулаторную терапию, – основано на интенсивной психотерапии в госпитале и на использовании для диагностики и терапии групповых процессов терапевтического сообщества. Такая программа сильно отличается от постоянной социальной поддержки с постепенной реабилитацией, которая необходима при госпитальной терапии хронических шизофреников, находящихся в глубокой регрессии.

Функциональное перераспределение ресурсов – человеческих и финансовых – в большом психиатрическом госпитале позволяет в какой-то мере обеспечить проведение интенсивной терапии. Такое изменение в структуре большого государственного госпиталя сглаживает его отличия от маленьких частных госпиталей.

Развитие специализированной гериатрической службы – новое явление, оно может сильно изменить госпитальную среду для старых пациентов, которых раньше смешивали с хроническими шизофрениками. Специализированные службы кратковременной и длительной гериатрической помощи могут сильно снизить время пребывания в госпитале гериатрических пациентов, в особенности страдающих аффективными психозами.

Функцию дневного госпиталя, призванного помочь пациентам, выписавшимся из госпиталя, вернуться в жизнь, дополняют дома с ограниченно самостоятельной жизнью, программы “общего дома” (когда бывшие пациенты госпиталя разделяют ответственность за общую жизнь в многоквартирном доме), дома опеки и клубы бывших пациентов, а также общественные организации, появляющиеся вокруг клиник.

Концепция преемственности в помощи психиатрическим пациентам в последнее время была пересмотрена. Оказалось, что программы, при которых один и тот же персонал работает с пациентом в госпитале, затем в дневном стационаре и потом амбулаторно, слишком дорого стоят и часто неэффективны. Забота о выписавшихся пациентах постепенно становится слишком обременительной для персонала госпиталя, что приводит к “синдрому выжженности” и к неэффективному использованию терапевтических возможностей. В идеале, преемственность лечения должен обеспечивать первичный терапевт, который начинает работать с пациентом в госпитале и поддерживает психотерапевтические взаимоотношения с ним после выписки. В этом отношении для пациента важнее иметь цельную программу терапии в госпитале, а также психиатров, целиком работающих в этой программе, чем поддерживать контакт с предыдущим психотерапевтом во время прохождения лечения в госпитале, особенно в случае длительной госпитальной терапии – в данной ситуации предпочтительнее поменять терапевта.

В настоящее время в ведущих частных организациях, которые подают пример работы психиатрическим госпиталям, существуют многообразные виды терапии: широкий спектр групповых подходов, всевозможные формы “терапии средой”, применения модели терапевтического сообщества, средств психофармакологии, психологической реабилитации и психотерапии. В контексте подхода “команды сотрудников” к психиатрическим пациентам, развившегося m последние 20 лет, сестринский уход, помощь социального работника, терапевтические занятия и психология являются интегрированными частями медицинского и психиатрического лечения. Каждый профессионал, работая в своей сфере, применяет как свои специальные умения, так и свое личное общение с пациентом, а перенос и контрперенос используются для диагностики всей социальной среды, окружающей пациента. Непосредственное социальное окружение изменяется под воздействием интрапсихических конфликтов пациента и, в свою очередь, влияет на пациента. Сеть формальных и неформальных личных контактов, малых и больших групп госпиталя и связанных с ними переживаний, представляет собой фон, на котором многочисленные переносы и контрпереносы отдельных людей и групп можно диагностировать и терапевтически использовать.

Мне кажется, что лучше представлять себе госпиталь как экспериментальную социальную среду, в которой пациент может проявлять свои основные типы патогенных интернализованных объектных отношений и в которой эти активизировавшиеся объектные отношения могут быть выявлены и изменены в контексте индивидуального и группового психотерапевтического взаимодействия. Влияние психоанализа на госпиталь и концепция терапевтического сообщества создают новые модели управления госпиталем и новые структуры, при которых снижается опасность перерождения госпиталя в “тоталитарную” организацию и увеличивается возможность его превращения в лабораторию новых переживаний.