Алена Золотарева - Диагностика апатии

Подводя итог своим размышлениям, Р. Марин призвал психиатров к тщательному «расследованию» причин апатии, учету биологических, социальных, культурных, физических и личностных факторов развития апатичных пациентов.

Вопросы Р. Марина привели исследователей к дальнейшему осмыслению проблемы апатии как психического состояния, периодически появляющегося у большинства здоровых людей. В лонгитюдном исследовании, проведенном под руководством X. Бродейти, показано, что у здоровых пожилых людей в течение пятилетнего срока усиливалась апатия, причем ее динамика была связана с посторонними оценками когнитивных искажений за предыдущие годы, но не с последующими нейропсихологическими и функциональными изменениями (Brodaty, Altendorf, Withall, Sachdev, 2010). Аналогичные результаты были получены группой исследователей под руководством Т. Кавако, которые показали, что в здоровой популяции апатия в значительной степени связана с ухудшением исполнительных функций, что подтверждает ее соответствие картине нормального психологического старения (Kawagoe, Onoda, Yamaguchi, 2017).

Концепция апатии вызвала резкую критику со стороны поведенческих неврологов, считающих понятие мотивации недоступным для психиатрической диагностики (Stuss, Levine, Alexander et al, 2000). Тогда поведенческие неврологи Р. Леви и Б. Дюбуа предложили говорить не о мотивации, а об отсутствии самостоятельно инициированного действия (Levy, Dubois, 2006). Они предположили, что апатию можно разделить на несколько типов в зависимости от локализации патологических процессов в системе префронтальной коры и базальных ганглиев, отвечающей за формирование целенаправленного поведения.

Первый тип апатии, или эмоциональная апатия, проявляется в отсутствии воли, утрате желаний, равнодушии к позитивным эмоциональным подкреплениям и неспособности к предсказанию последствий собственного выбора и поведения. Современные специалисты утверждают, что этот тип апатии может быть оценен с помощью клинического интервью, а также при выполнении диагностических заданий (в частности, азартные игры или задания, оценивающие способность модифицировать собственное поведение в надежде на награду) (Bechara, Damasio, Damasio, Anderson, 1994; Czernecki, Pillon, Houeto et al, 2002; Rolls, Hornak, Wade, McGrath, 1994). На большинство пунктов шкалы апатии С. Старкстейна пациенты дают отрицательные ответы (например, «Интересует ли Вас что-либо?», «Беспокоитесь ли Вы о своем здоровье?», «Интересно ли Вам узнавать что-то новое?» и т. д.) (Starkstein, Berthier, Leiguarda, 1989). Эмоциональная апатия обусловлена поражением орбитальных и медиальных отделов префронтальой коры, а также ее связей с лимбическими структурами и базальными ганглиями и, судя по последним исследованиям, наиболее часто наблюдается у пациентов с болезнью Альцгеймера (Nobis, Husain, 2018).

Второй тип апатии – когнитивная апатия, характеризующаяся нарушением необходимых для планирования деятельности когнитивных функций. При когнитивной апатии пациенты испытывают затруднения при выполнении Висконсинского теста сортировки карточек, заданий на беглость чтения, теста с литеральными ассоциациями и т. д. Патофизиологической основой когнитивной апатии выступают нарушения в латеральной префронтальной коре с сопутствующим нарушением связей с когнитивной зоной базальных ганглиев.

Третий тип апатии, или аутоактивационный дефицит, проявляется в виде обедненности мыслями и «ментальной пустоты», к которым могут присоединяться псевдокомпульсивные и стереотипные формы мышления и поведения. На вопрос «Нужен ли Вам толчок извне для того, чтобы начать действие?» из шкалы апатии С. Старкстейна пациенты с аутоактивационным дефицитом дают положительный ответ (Starkstein, Berthier, Leiguarda, 1989). Этот тип апатии вызван нарушением двусторонних связей между базальными ганглиями и лобной корой и наиболее часто наблюдается у пациентов с повреждением белого вещества лобных долей, а также при болезни Паркинсона и прогрессирующем надъядерном параличе.

Концепция Р. Леви и Б. Дюбуа также была подвергнута критике современных специалистов, суть которой сводится к тому, что в основе подобной концепции должен лежать анализ клинических материалов, а не теоретические представления авторов.

Тем самым до сих пор наиболее распространенной является концепция апатии Р. Марина. Здесь отечественные специалисты М. А. Савина и О. В. Филелеева справедливо замечают, что понятие мотива не является сугубо психологическим и используется также естественнонаучными дисциплинами, а потому проблема апатии, определяемая как дефицит мотивации, может быть в достаточной степени объективизирована в клинических исследованиях (Савина, Филелеева, 2014). Далее в разделе, посвященном проблеме «золотого стандарта» диагностики апатии, будут представлены общепризнанные диагностические критерии апатии, основанные на концепции Р. Марина и сочетающие как строго психиатрические, так и психологические симптомы апатии.