Джейкоб Аппель - Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы - как решить их по совести и по закону

Серьезная проблема в получении согласия от таких доноров состоит в том, что они могут недооценивать опасность. После неожиданной смерти Пола Хокса в 2010 году, еще одного предположительно здорового донора, хирург Джеймс Маркманн, заведующий трансплантационным отделением в Массачусетской больнице общего профиля, заявил «Бостон глоб»: «Вы можете сказать им, что один человек из тысячи умрет, но они решат, что с ними такого не произойдет, потому что это очень маленькая вероятность». Хотя недооценка риска может возникать при любом медицинском вмешательстве, разница состоит в том, что донор – здоровый человек, и он не получает никакой медицинской выгоды от операции. Плюсы операции исключительно психологические и социальные. Поскольку большинство трансплантаций от живого донора происходят между близкими родственниками, существует риск принуждения. Врачам очень сложно определить, действительно ли брат хочет отдать часть печени сестре, или же он чувствует себя обязанным это сделать (из-за давления семьи, чувства вины и т. д.).

Когда риск возрастает с 1 из 100 до 1 из 4, врачи сталкиваются с дополнительной проблемой: на какой риск они готовы позволить пойти конкретному человеку? Если кто-то готов разрешить Эллен пойти на 25-процентный риск смерти, чтобы спасти свою дочь, то как насчет 50 или 75-процентного риска? Что, если бы ее шансы перенести операцию были 1 из 200? Легко представить себе родителя, готового ради спасения любимого ребенка рискнуть жизнью или даже пожертвовать ей.

Как ни странно, степень риска, на которую может пойти донор, часто зависит от характера системы оценки трансплантационных программ. Хирургические бригады и больницы частично оцениваются по смертности как доноров, так и реципиентов, и учреждения, имеющие низкую оценку, в итоге могут быть закрыты. (В России такой оценочной практики нет, лицензию не отзовут, – прим. науч. ред. ) Каждая трансплантационная бригада, разрешившая пациентке с 25-процентным риском смерти пожертвовать часть печени своему ребенку, должна задуматься о влиянии такой операции на уровень успеха программы в целом. Дело не только в наложении санкций со стороны правительства: смерть матери при таких обстоятельствах станет губительной для репутации больницы и хирургов. С другой стороны, успешная трансплантация, вероятно, повлечет за собой волну общественного одобрения.

У Морти острая форма лейкемии, рака крови, и чтобы выжить, ему требуется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток [12] Клетки костного мозга, из которых в результате дифференцировки и созревания получаются все виды клеток крови: эритроциты, тромбоциты и различные виды лейкоцитов. (иногда это называют пересадкой костного мозга). К сожалению, у него редкий тип тканей [13] Имеется в виду редкий антигенный тип, затрудняющий подбор донора с антигенно совместимыми тканями. – Прим. науч. ред. , и на данный момент в регистре нет подходящего донора костного мозга. Врачи говорят, что его единственная надежда – это трансплантация стволовых клеток от родственника. Теперь даже не требуется забор костного мозга: донор всего лишь должен несколько дней принимать особые препараты, а затем шесть часов провести подключенным к фильтрующему кровь аппарату. Это дискомфортная процедура, но обычно она не сопровождается болью или долгосрочными рисками. Для ее проведения донору не нужно ложиться в больницу, и он уже через несколько часов сможет вернуться к своим обычным делам.

У Морти остался только один родственник – брат Лу с ограниченными интеллектуальными способностями, который живет в специализированном учреждении. Возможно, он не понимает, зачем нужно отдавать стволовые клетки Морти, и не осознает незначительные риски для своего здоровья. Когда его спрашивают, он лишь все время повторяет: «Никаких врачей!» Морти навещает Лу несколько раз в год и обычно приносит с собой мягкие игрушки. Похоже, Лу нравится проводить время с братом, хотя у них никогда не было по-настоящему близких отношений.

Этично ли со стороны врачей ввести Лу успокоительное и профильтровать его кровь, чтобы попытаться спасти жизнь Морти?

Законодательство США признает очень мало обстоятельств, при которых люди обязаны оказывать помощь другим без добровольного согласия.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В нашей стране оказывать помощь без предварительного согласия может любой человек. Уточню – первую, немедицинскую помощь. Она заключается в вызове бригады скорой помощи и простых действиях (расстегнуть воротник, положить что-то под голову, даже дать медикаменты, хотя человеку без медицинского образования этого делать нельзя). Никакого письменного предварительного согласия не нужно. Оно требуется только в медицинской организации, непосредственно перед оказанием помощи врачом. Обязаны оказывать помощь лишь некоторые категории граждан. Согласно ч. 4 ст. 31 323-ФЗ водители транспортных средств и другие лица вправе оказывать первую помощь при наличии соответствующей подготовки и (или) навыков. К ним относятся полицейские, пожарные и представители других профессий, направленных на оказание помощи человеку. Что касается медицинских работников, здесь все очень зыбко. Медицинский работник имеет право оказывать помощь лишь в стенах лицензированной клиники. Все возможные манипуляции медика, а также перечень состояний, при которых он может применить свои навыки и знания, перечислены в Приказе Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи». Я же всегда рекомендую врачам сначала вызвать бригаду СМП и лишь после переходить к реанимационным, например, действиям, если имеется сертификат о прохождении обучения ЛСР.