Зубаир Мехтиханов - Протезирующая пластика послеоперационных грыж живота

Рис. 15 Oskar Ramirez

Бурное развитие видеолапароскопической хирургии и использование этой новой технологии для лечения грыж живота привело к революционным переменам в современной герниологии. Мощным толчком к использованию лапароскопического метода для лечения послеоперационных грыж живота стала разработка и появление современных синтетических композитных материалов с противоспаечным покрытием для установки в брюшной полости. В 1993 году впервые в мире выполнил лапароскопическую протезирующую пластику послеоперационной грыжи живота с интраперитонеальной установкой сетки (Inta Peritoneal Onlay Mesh – IPOM) американский хирург Karl LeBlanc (рис. 16). В последующие годы были разработаны эндоскопические варианты операции разделения анатомических компонентов («components separation») передней боковой стенки живота. Лапароскопическая пластика послеоперационных грыж живота обладает всеми достоинствами малоинвазивных операций: малая травматичность, минимальный болевой синдром, отсутствие раневых осложнений, ранняя активация, раннее возвращение к обычной трудовой деятельности и высокая надежность результатов.

Рис. 16 Karl A. LeBlanc

За 135-летнюю историю хирургии послеоперационных грыж живота методы оперативного лечения эволюционировали от простого шва дефекта в брюшной стенке до технологии протезирующей пластики грыж. Сегодня в мире ежегодно применяются несколько миллионов сеток для лечения грыж живота. Однако, несмотря на достигнутые успехи в лечении больных с послеоперационными грыжами живота с помощью различных вариантов протезирующей пластики, она пока еще далека от своего разрешения.

Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами, снизу – паховыми складками и верхним краем симфиза. От задней брюшной стенки она отделена линиями, идущими от передних концов XII ребер вертикально вниз к гребням подвздошных костей.

Переднюю брюшную стенку разделяют на три основные области: надчревную, чревную и подчревную. Границами между этими областями являются две горизонтальные линии, одна из которых соединяет концы X ребер, а другая – передние верхние ости подвздошных костей. Каждую из указанных основных областей подразделяют еще на три области двумя вертикальными линиями, идущими вдоль наружных краев прямых мышц живота. Таким образом, различают 9 областей: regio epigastrica (1), regio hypochondriaca dextra (9) et sinistra (2), regio umbilicalis (3), regio lateralis dextra (8) et sinistra (4), regio pubica (5), regio inguinalis dextra (7) et sinistra (5) (рис. 17).

В передней брюшной стенке различают поверхностный, средний и глубокий слои. К поверхностному слою относится кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Средний, мышечный слой передней брюшной стенки, состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота. Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины.

Кожа передней брюшной стенки тонкая, подвижная, легко берется в складку, обладает хорошей растяжимостью. В области пупка она прочно сращена с пупочным кольцом и рубцовой тканью, являющейся остатком пупочного канатика. Подкожная жировая клетчатка выражена различно; большего развития она достигает в нижних отделах брюшной стенки.

Рис. 17 Топография областей передней брюшной стенки

Поверхностная фасция состоит из двух листков – поверхностного и глубокого. Поверхностный листок рыхлый, расположен под поверхностным слоем клетчатки, глубокий – хорошо выражен ниже пупка и называется фасцией Томсона . Иногда фасция Томсона настолько хорошо выражена, что может быть принята хирургом за апоневроз наружной косой мышцы живота. Глубокий листок поверхностной фасции крепится к паховой связке, предупреждая распространение гнойных процессов подкожной клетчатки брюшной стенки на бедро и наоборот. Эта пластинка препятствует опусканию прямой грыжи в мошонку.

Передняя брюшная стенка имеет пять пар мышц, расположенных симметрично (рис. 18).

Рис. 18 Мышцы брюшной стенки (средняя препаровка)