Зубаир Мехтиханов - Протезирующая пластика послеоперационных грыж живота

Рис. 9 Г. И. Турнер

После этого съезда значительно снизился научный интерес к данной проблеме, которая на какой-то период стала считаться, в основном, решенной; вопросы лечения грыж вплоть до 60-х годов на съездах хирургов нашей страны не обсуждались. В хирургическом лечении послеоперационных грыж прочно утвердились способы Сапежко, Мейо, Напалкова (рис. 10), Вишневского (рис. 11). Однако проблема рецидивов все чаще диктовала необходимость критического пересмотра классических способов пластики и поисков новых надежных оперативных методик.

Важнейшим этапом дальнейшего развития хирургии послеоперационных грыж является экспериментальная разработка и внедрение в клиническую практику различных способов закрытия грыжевых дефектов с помощью биологических материалов. Идея трансплантатов была мощным стимулом для дальнейших научных исследований в этой, казалось бы, уже достаточно изученной области хирургии.

Но уже первые попытки пересадки биологических тканей поставили на повестку дня ряд проблем. Оказалось, что прочность тканей – важное, но отнюдь не определяющее свойство будущего трансплантата. Не менее важным является его биологическая инертность, то есть способность не вызывать в тканях грубых воспалительно-деструктивных изменений, а в организме реципиента – иммунологических реакций, быть устойчивым к инфекции, обладать свойством постепенно замещаться регенерирующими тканями реципиента. Экспериментальную и клиническую апробацию прошло множество разнообразных материалов, но лишь немногие из них заняли прочное место в лечении сложных форм грыж живота. Это, прежде всего, аутогенные трансплантаты кожи, аллогенные трансплантаты фасции, перикарда и твердой мозговой оболочки.

Развитие химической индустрии полимеров способствовало появлению новых пластических материалов для применения в хирургии, способных выдерживать любые нагрузки. Их преимущество было в эластичности, термопластичности, биологической инертности и морфологической стабильности. В зависимости от состава, это были поливинилалкоголь (гевалоновая губка), полиэтилен, полипропилен (пролен, марлекс), фторполимеры (политетрафторэтилен – ПТФЭ), полиамид (нейлон), высокомолекулярные полимеры – полиэстер (дакрон, родергон, мерсилен).

Революционные перемены в герниологии началась с применением синтетических материалов. В 1958 году американский хирург Franсis Usher (рис. 12) первым сообщил о применении полипропиленовой сетки для пластики сначала паховой, а затем и послеоперационной грыжи живота. Тогда уже он располагал сетки как над, так и под апоневрозом, с ушиванием и без ушивания грыжевого дефекта. F. Usher с сотрудниками изучал реакцию тканей на различные синтетические материалы, применяемые для пластики грыж, и доказал преимущества полипропилена, получившего широкое распространение в США.

Рис. 12 Francis Usher

Начало современного периода ненатяжной протезирующей пластики в 60—70 годах ХХ века связано с именами французских хирургов Jean Rives (рис. 13) и Rene Stoppa (рис. 14). В Европе в то время пользовались популярностью сетки из полиэстера – мерсилен. По методу J. Rives и R. Stoppa синтетическая сетка размещалась в пространстве между поперечной фасцией и брюшиной, охватывая всю заднюю поверхность брюшной стенки. В последующие годы были разработаны модификации способа Rives, отличающиеся разными подходами к грыжевому мешку, форме, размерам и месту установки эксплантата, методам его фиксации. При использовании всех этих модификаций были получены хорошие отдаленные результаты, низкий уровень рецидивов.

Пластические материалы позволили упростить методику операции, значительно снизить количество рецидивов, предоставили возможность достижения надежной пластики брюшной стенки при сложных формах грыж и даже в тех случаях, когда все известные методики оказывались несостоятельными.

В начале 90-х годов ХХ века при лечении больших послеоперационных грыж и послеоперационных грыж с потерей объема брюшной полости (« loss of domain» ), когда грыжевое содержимое при вправлении не вмещалось в брюшной полости, стали применять вместе с протезирующей пластикой операции типа разделения анатомических компонентов («components separation») брюшной стенки. Ранее таким больным хирурги отказывали в оперативном лечении. Наиболее распространенной стала операция реконструкции брюшной полости по способу перуанского пластического хирурга Oskar Ramirez (рис. 15). Суть ее заключалась в рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота и перемещении в медиальном направлении влагалищ прямых мышц живота. Этот прием позволял при срединных грыжах закрыть дефект без натяжения до 20 см. Поверх апоневроза фиксировался либо один широкий синтетический протез, либо три меньших по размеру протеза. К настоящему времени разработано около десятка вариантов подобных операций.