Зубаир Мехтиханов - Протезирующая пластика послеоперационных грыж живота

Свой вклад в формирование проблемной категории больных с послеоперационными грыжами живота вносят оперативные вмешательства по пересадке как отдельных органов, так и их комплексов, методики открытого ведения живота и программированных санаций брюшной полости, повторные абдоминальные операции, приводящие к образованию дефекта тканей брюшной стенки. Не стало исключением и широкое внедрение малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости: появилась группа больных с грыжами троакарных доступов.

Ежегодно в мире выполняется более 20 млн операций по поводу грыж брюшной стенки, что составляет 10—15% всех оперативных вмешательств. Из них 10% составляют операции по поводу послеоперационной грыжи живота. При этом лишь 1% операций выполняют в специализированных герниологических стационарах Европы и Америки, 10% – в крупных хирургических стационарах и 89% – в хирургических отделениях лечебных учреждений общего профиля. Таким образом, среди контингента больных, находящихся на лечении в общехирургических стационарах лечебных учреждений разного уровня, значимую долю составляют лица с послеоперационными грыжами живота.

Известны более 200 способов пластики дефектов брюшной стенки собственными тканями при послеоперационных грыжах живота, но ни один из них не стал «золотым стандартом» в лечении этой проблемы. Это связано как с полиморфизмом послеоперационных грыж живота, трудно поддающимся классификации, так и высокой частотой рецидивов при использовании собственных тканей. Любой вариант пластики собственными тканями приводит к избыточному их натяжению, которое тем сильнее, чем больше грыжевой дефект. В дальнейшем это приводит к дегенерации и атрофии тканей, использованных для пластики грыжевого дефекта брюшной стенки, особенно при больших и длительно существующих послеоперационных грыжах живота, и рецидиву грыжи. Частота развития рецидивов после различных операций с использованием собственных тканей может достигать 60%. В результате пожилым больным, особенно при больших и гигантских грыжах, ранее часто отказывали в хирургическом лечении.

Поворотным моментом, кардинально изменившим принципы и методы лечения больных с послеоперационной грыжей живота, стала разработка технологии протезирующей пластики, основанной на применении сетчатых эксплантатов. Прежде всего, это было обусловлено прогрессом химической промышленности в разработке и производстве современных полимеров для применения в медицине, создании на их основе новых синтетических материалов, значительно превосходящих по физико-химическим и физиологическим свойствам ранее существовавшие. В связи с широким внедрением в клиническую практику биосовместимых эндопротезов все реже и реже при лечении послеоперационных грыж живота стали применяться методы пластики собственными тканями.

Со второй половины XX века методом выбора при хирургическом лечении послеоперационных грыж живота стала протезирующая пластика сетчатым полипропиленовым эксплантатом, основным преимуществом которой является возможность пластики грыжевого дефекта без натяжения тканей («tension free») . Это привело к значительному снижению частоты рецидивов грыж, стало возможной лечение больных с большими и гигантскими грыжами в условиях общехирургического стационара и улучшило их качество жизни после операции.

Однако, несмотря на достигнутые успехи протезирующей пластики в лечении послеоперационных грыж живота, риск рецидива остается высоким. Так, по данным The Ventral Hernia Working Group (VHWG), в течение 5 лет наблюдения после операций по поводу послеоперационной грыжи живота частота повторных операций после первого рецидива составляет 24%, после второго – 35% и после третьего – 39%. Недостатки разных вариантов протезирующей пластики способствовали дальнейшей разработке технологии реконструктивной протезирующей пластики, включающей комбинирование способов закрытия дефектов брюшной стенки как с использованием собственных тканей, так и сеткой-эндопротезом. Наиболее оптимальными из оперативных вмешательств с использованием эксплантатов считают реконструктивную протезирующую пластику с позадимышечным размещением эндопротеза либо, при больших грыжах и грыжах с уменьшением объема брюшной полости ( loss of domain ), – реконструктивную протезирующую пластику в сочетании с операциями типа «components separation» – разделения и перемещения слоев брюшной стенки (операция Ramirez II и другие). Обязательным этапом обоих вариантов операций является транспозиция прямых мышц и восстановление белой линии живота с укреплением линии швов эндопротезом, установленным над или под апоневрозом.