Александр Древаль - Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей

Доказательство может быть основано на таких фактах, как симптомы, признаки и результаты тестов, полученных у определённого больного. Это так называемое частное доказательство . В отличие от общего доказательства , которое основано на фактах, полученных при обследовании группы больных.

Медицинские суждения, которые подтверждаются частными доказательствами, представляют собой диагнозы (диагностические гипотезы), с различной степенью вероятности относительно того, чем болеет больной и что следует делать. Если собеседник (коллега-врач) готов принять мнение, основанное на доказательствах, то обычно должны быть согласованы взаимоприемлемые доказательства, чтобы определить, имеют дело клиницисты с диагностической гипотезой или окончательным диагнозом.

Медицинские суждения меняются, когда в научной литературе появляются принципиально новые «общие» данные, полученные на группе обследованных. К примеру, критерии диагностики сахарного диабета по результатам перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) менялись несколько раз. В настоящее время внедрен принципиально новый диагностический тест на диабет – уровень гликированного гемоглобина.

При дифференциальной диагностике в отношении каждого из дифференцируемых диагнозов должны быть указаны признаки (факты), доказывающие его вероятность или делающие предположительный диагноз окончательным.

На ранних этапах развития медицины медицинскую помощь больному оказывали на основании устных и письменных рекомендаций, основой которых служили интерпретации существующих на тот момент литературных источников или личный опыт врача. Эффективные приёмы диагностики и лечения болезней передавались от учителя к ученику. Этот метод обучения имеет ряд очевидных существенных недостатков. В частности, на него влияют излишняя приверженность обучающего медицине своему эмпирически полученному опыту и невозможность или неспособность оперативно модернизировать старые методы и внедрять новые, более совершенные. Кроме того, переоценивается значимость результатов наблюдения за ограниченным числом больных без оценки пользы и вреда лечения для больного. Общепризнанные формализованные правила оценки надёжности метода обследования и лечения больного отсутствовали.

В связи с осознанием важности надёжных данных в диагностике и лечении болезней с 1980-х годов начали внедрять доказательный подход в принятии врачом клинических решений, который основан на двух требованиях:

• больше внимания уделять оценке преимуществ лечения/диагностики болезни и риска медицинских вмешательств;

• выбирать лучшее медицинское вмешательство из пирамиды представленных в научной литературе данных, в основании которой лежат методологически слабые работы, а её вершина – самое надёжное научное исследование.

В доказательной медицине сопоставляются данные больного ( частные данные ) с результатами научных исследований, полученными на группе больных ( общие данные ).

Итак, доказательная медицина(от англ. Evidence-based medicine – медицина, основанная на доказательствах) – добросовестное, явное и разумное использование современных доказательств в отношении медицинской помощи больным.

Хорошо известно, что чем более точным является определение, тем оно менее понятно. И приведённое выше, одно из типичных определение доказательной медицины, многим кажется не совсем ясным. В связи с этим дадим более понятное, но, может быть, менее точное толкование термина «доказательная медицина». Если совсем упрощать, то доказательная медицина – клиническое суждение, основанное на надёжных научных данных или, другими словами, научных данных, которым можно доверять . Отсюда возникает естественный вопрос – значит, существуют научные данные, которым нельзя доверять? Каким же тогда образом они оказались научными?

Сразу следует исключить недобросовестное представление научных данных – подгонку результата научного исследования под ожидаемый исследователем или нужный (по той или иной причине) исследователю результат. Такие научные работы редки, и их вообще не принимают в расчёт в доказательной медицине. Речь идёт о добросовестно выполненных научных работах, результаты которых нельзя считать надёжными. Типичным примером ненадёжного результата служит научное исследование, в котором хотя и было обнаружено изменение исследуемого показателя в ожидаемом направлении, но оно оказалось недостоверным. А расширить объём исследования так, чтобы результат оказался убедительным, у авторов научной работы не хватило ресурсов (денег, больных, квалификации и т. п.).