История болезни: Сахарный диабет
Рекомендации студентам 5-го курса
Раушан Турсуновна Макишева
© Раушан Турсуновна Макишева, 2021
ISBN 978-5-0055-4857-3
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
цикла эндокринологии для студентов V курса по обследованию больного и написанию учебной истории болезни с диагнозом сахарный диабет 2 типа
Подготовлены доцентом к. м. н. Р.Т. Макишевой
По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2016 года достигла 415 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2040 году СД будет страдать 642 млн человек.
В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2016г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается около 4.35 млн. человек: СД 1 типа – 340 тыс. и СД 2 типа – 3,7 млн. Результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) МЗ РФ в период с 2002 по 2010г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3—4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9 – 10 млн человек, что составляет около 7% населения.
СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
Этот раздел позволяет Вам проявлять к пациенту уважение, познакомиться с его личностью, установить доверительный контакт, определить его социальный статус.
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Возраст
3. Профессия.
4. Характер трудовой деятельности в настоящее время
5. Постоянное место жительства
6. Дата поступления в стационар
Субъективное состояние больного
NB! В этом разделе описываются субъективные симптомы, которые в дальнейшем Вы сравните с объективными, полученными при Вашем осмотре
Этот раздел важен тем, что именно эти жалобы являются причиной обращения к врачу и именно по их исчезновению, пациент будет оценивать эффективность Вашей работы
Вначале обычно выслушивают АКТИВНЫЕжалобы, затем их детализируют – уточняют характеристику симптомов, выясняя весь спектр возможных жалоб. Важно установить динамику и хронологический порядок жалоб. Активные жалобы могут не быть связаны напрямую с основным заболеванием. Однако их следует уточнить как можно полнее и в дальнейшем отслеживать их динамику в процессе лечения.
Затем перейти к расспросу больного по системам и органам для выявления дополнительных жалоб- ПАССИВНЫЕ жалобы больного. Важно уточнить, насколько часто они беспокоят пациента, детализировать их характеристики. Не следует перегружать историю заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля нет и проч.)
В истории болезни в случае отсутствия перечисленных жалоб следует записать, например: "При опросе жалоб на гипогликемию (не) выявлено.."
Важное место в диагностике сахарного диабета принадлежит выяснению СПЕЦИФИЧЕСКИХсимптомов. Они позволяют обосновать диагноз и терапию пациента, критерии нетрудоспособности
Инсипидарный синдром
– Полиурия (насколько выражены проявления мочеизнурения, в том числе в ночное время)
– Жажда – сколько литров жидкости выпивает за сутки (уточнить потребность в ночные часы), сухость во рту.
Важный симптом декомпенсации, позволяет применить регидратацию и обучение пациента питьевому режиму.
NB!Необходимый для нормальной жизнедеятельности объем рассчитывается 40 мл/1 кг идеальной массы тела, около трех литров в сутки.
Синдром энергетической недостаточности
Синдром патогномоничен для СД, поскольку недостаточность инсулина вызывает дефицит энергии
·повышенный аппетит, непродолжительное насыщение (не больше 2 часов), усиливается к вечеру. Снижение и прибавка массы тела за последний год.
· уточнить наличие и степень выраженности слабости, снижения работоспособности, быстрой утомляемости.
Начало СД2 протекает более скрытно. Обычно диагноз СД2 является случайной находкой при рутинном обследовании населения. Работоспособность остается неизмененной, аппетит не нарушен, а даже может быть повышенным. В большинстве случаев развития СД2 пациенты имеют избыток массы тела.
Читать дальше