Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга - о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Помимо небольших трудностей из-за моего акцента, а также незначительных отличий между системами здравоохранения наших двух стран, существовало и одно очень значимое расхождение, к которому было не так-то просто привыкнуть: в отличие от НСЗ, американская система здравоохранения не была бесплатной. Пока я занимался своей работой, мне не давал покоя вопрос: «А как насчет тех, кто не может себе этого позволить?» Система была не настолько ужасной, когда врач нащупывал пульс и ждал, что пациент достанет кошелек, однако я прекрасно осознавал, что люди с полной страховкой в любой момент могли получить превосходную медицинскую помощь, в то время как в городе оставалось полно людей без страховки или с частичной страховкой, лишенных подобной привилегии.

Наглядной демонстрацией этого для меня стал случай пациентки из онкологии по имени Ирен, которой предстояла операция по замене всей нижней челюсти. Вместо свободной пересадки тканей, к которой мы обычно прибегаем сейчас, американский хирург-консультант сделал выбор в пользу процедуры, требовавшей отбора ткани с задней части ее таза – заднего верхнего гребня подвздошной кости. Эта ткань подлежала измельчению на костной мельнице в своеобразную густую пасту, которая затем смешивалась с богатой тромбоцитами плазмой. Тромбоциты – это крошечные клетки, которые формируют пробку при повреждении кровеносного сосуда. Что особенно важно для пластического хирурга, они также содержат белок, способствующий клеточному росту и заживлению. Этот белок именуется тромбоцитарным фактором роста (ТФР).

Чтобы добыть богатую тромбоцитами плазму, взятую у пациента кровь центрифугируют для отделения красных кровяных телец, которые затем вводятся пациенту обратно. Оставшуюся кровь, уже без красных кровяных телец, но с тромбоцитами, снова прогоняют через центрифугу, еще больше повышая концентрацию тромбоцитов. После добавления в оставшуюся жидкость раствора хлорида кальция она начинает густеть благодаря содержащимся в ней факторам свертывания крови – запускается так называемый «коагуляционный каскад», приводящий к формированию кровяных сгустков. Из перемолотой кости, смешанной с пастой с очень высоким содержанием тромбоцитов и ТФР, формируется однородный костный трансплантат. В процессе пересадки, когда трансплантат соединяется с оставшимся участком челюстной кости, его нужно сверлить очень медленно, чтобы избежать нагрева клеток выше 46°С, поскольку при такой температуре происходит их некроз. Концентрированный ТФР значительно способствует клеточному росту этой кости, благодаря чему она становится крепкой и однородной.

Однако данная методика по-настоящему пригодна лишь для доброкачественных опухолей, так как, по очевидным причинам, нам совершенно не нужен сконцентрированный фактор роста возле раковых клеток, поэтому в случае их наличия рядом с операционным полем возникают проблемы. Если опухоль доброкачественная либо повреждение связано с какой-то другой причиной, есть время на создание футляра из мягких тканей на гораздо более поздней стадии, когда все мягкие ткани заживут и можно будет поместить костный лоскут внутри этого футляра. Однако такой метод неприемлем при оперировании больных раком, когда реконструкцию необходимо провести немедленно, чтобы не допустить дальнейшего распространения болезни и не поставить под угрозу жизнь пациента.

Если злокачественная опухоль проникла в лицевые кости, то единственный на данный момент способ лечения заключается в полном удалении пораженной раковыми клетками кости. Лучевая терапия, которая обычно разрушает ДНК клеток, этот смертельный лазерный луч из черно-белых научно-фантастических фильмов, не способна проникнуть достаточно глубоко в плотную, кальцифицированную костную ткань для гарантированного уничтожения опухолевых клеток. Даже после удаления зараженной костной ткани и подтверждения гистологом, исследовавшим ее под микроскопом, что злокачественное новообразование было полностью удалено, существует высокая вероятность рецидива. Дополнительная лучевая терапия в таком случае является обязательной, поскольку опухолевые клетки, способные проникать через плотную костную ткань, обычно остаются в мизерных количествах, которые невозможно обнаружить, в окружающих мягких тканях даже после удаления хирургом опухоли с запасом здоровой на вид окружающей ткани. В таких случаях злокачественные клетки образуют новые скопления, агрессивно поражающие лицо и часто не подлежащие лечению.