Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

В марте 2020 года Раут и его группа опубликовали небольшое предварительное исследование, в котором проанализировали состояние 20 больных коронавирусной инфекцией [235] P. Gautret et al. , «Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial», Int. J. Antimicrob. Agents , p. 105949, Mar. 2020. . Слишком маленькая выборка для того, чтобы утверждать что-либо, но пускай это был пробный шаг. В многочисленных интервью Раут заявлял, что очевидный успех исследования доказывает: нужно срочно переходить к масштабным клиническим испытаниям гидроксихлорохина. Однако внимательный анализ статьи показывает, что в работе огромное количество методических нарушений. Их так много, что невозможно сказать, есть ли хоть какая-то разница между группами пациентов с коронавирусом, получавшими и не получавшими препарат.

Чтобы признать достоверным результат сравнения двух групп, должны соблюдаться несколько требований. Во-первых, группы должны находиться в одинаковых условиях. Скажем, если пациенты из разных групп лечатся в разных больницах, то неодинаковое качество ухода может существенно сказаться на самочувствии и выживаемости больных. Во-вторых, необходимо, чтобы состав групп был максимально однороден: они не должны отличаться по полу участников, возрасту, тяжести и продолжительности болезни, количеству дней, проведенных в больнице до начала эксперимента, и так далее. В случае коронавируса, например, мужской пол является сильным предиктором плохого прогноза, а люди, которые на третью неделю после появления симптомов все еще находятся в больнице, с куда большей вероятностью окажутся среди тех, у кого разовьется ОРДС (см. главу «Что коронавирус делает с нами» и таймлайн в ее конце).

В-третьих, ни добровольцы, ни исследователи не должны знать, кто из участников получает лекарство (то есть находится в экспериментальной группе), а кто — «пустышку» (контрольная группа). В противном случае пациенты экспериментальной группы могут слишком оптимистично трактовать изменения в своем состоянии, возможно кажущиеся, а пациенты, точно знающие, что принимают плацебо, наоборот, рассказывать об ухудшении самочувствия. То же самое относится и к врачам: зная, кто из пациентов принимает плацебо, а кто — препарат, медики могут неосознанно (или осознанно) допускать перекосы в интерпретации их состояния. Эти три условия — критерии двойного слепого рандомизированного исследования, «золотого стандарта» в медицине, который позволяет говорить, что результаты проведенного эксперимента действительно объективны {38} 38 На самом деле все сложнее, и даже итоги двойных слепых рандомизированных исследований не всегда оказываются правомерными, но в случае, когда необходимые критерии не соблюдаются, об объективности говорить не приходится: слишком много факторов, которые влияют на результат. Также можно добавить, что ослепление не всегда возможно и не всегда требуется, например если речь идет о лечении ранее неизлечимого заболевания. Но в случае с проверкой эффективности гидроксихлорохина как лекарства от COVID-19 золотой стандарт точно применим. .

Посмотрим, соблюдаются ли описанные выше критерии в работе Раута. Всего в исследовании было 36 испытуемых — экспериментальная группа (20 человек), которой давали гидроксихлорохин, и контрольная (16 участников), которая его не получала. Продолжаем читать описание работы и выясняем, что экспериментальная группа находилась в одной больнице, а контрольная — в другой. Этот факт сразу отметает критерии «золотого стандарта» номер один и три. Но это еще не все. Ученые наблюдали за пациентами в течение 14 дней, однако какой день болезни был у каждого из добровольцев — неизвестно. То есть у одного симптомы могли проявиться вчера, а у другого — неделю назад. Снова нарушение требования номер один об одинаковых условиях: очевидно, что сравнивать успех лечения у недавно заболевших и «ветеранов» COVID-19 нельзя. Кроме того, часть пациентов в экспериментальной группе дополнительно получала антибиотик азитромицин: хотя это очень существенный фактор, авторы учитывают их наравне с чисто гидроксихлорохиновыми больными. Причем азитромицин люди начали получать в разное время, что опять же никак не учтено при итоговом подсчете.

Еще интересный момент: изначально в экспериментальной группе было 26 человек — но шестеро, как пишут авторы, «раньше закончили лечение». Почему это произошло? Как выясняется, трое из гидроксихлорохиновых пациентов оказались в реанимации, один умер, один прервал прием препарата из-за чрезвычайно сильной тошноты. Никто из этих людей не попал в итоговую статистику — другими словами, авторы решили не учитывать возможные тяжелые побочные эффекты от препарата, притом что они от гидроксихлорохина бывают часто. Нет, возможно, все эти неприятности были связаны не с ним, а с исходно очень разным состоянием больных — но это тоже нужно учесть! Хотя просто выкинуть все, что нам не нравится и портит радужную картину, очевидно, удобнее.