Анджела Маас - Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин

В течение нескольких лет с успехом выполняются операции по установке аортального клапана через крупные сосуды паховой и шейной области. Через них к сердцу подводят катетер с прикрепленным к нему клапаном. Всегда существовала такая категория пожилых больных, которым по каким-либо причинам хирургическая операция была противопоказана. Теперь же чрескожная имплантация искусственного клапана становится нормой и для таких пациентов. Нет необходимости подключать больного к аппарату искусственного кровообращения, восстановление после операции проходит быстрее, качество искусственных клапанов растет с невероятной скоростью. Это особенно ценно для женщин, так как у них бывает больше осложнений после стандартного протезирования, в то время как после чрескожного вмешательства они чувствуют себя гораздо лучше [193]. Кроме того, практика показывает, что успех установки клапана определяется не календарным возрастом, а жизнеспособностью больного. Техническая возможность не всегда оказывается залогом хорошего результата.

Франске приехала в мою клинику с 79-летней матерью. В последние несколько лет пожилая женщина сильно сдала: она уже не могла ходить за покупками, быстро теряла силы и у нее кружилась голова. За год женщина упала несколько раз, сломала оба бедра и плечо. У нее был тяжелый остеопороз и давно начался остеоартроз. Сахарный диабет удавалось контролировать таблетками.

На приеме мать Франске выглядела очень слабой. АД 120/67 мм рт. ст., в сердце громкие шумы. Память ее подводила, и на мои вопросы отвечала дочь. Франске согласилась, что в последнее время мама словно отсутствовала. Судя по анализам крови, функция почек снизилась вдвое. Результаты ЭхоКГ показали, что аортальный клапан сильно сдал по сравнению с тем, что было несколько лет назад. Насосная функция гипертрофированного сердца также заметно ослабла. Клапан был сильно стенозирован, и в идеале требовалась замена.

Я решила не выполнять коронарографию, а для начала посоветовалась со специалистами по протезированию. Мы решили, что технически установить клапан возможно, но есть очень высокая вероятность того, что пациентке не станет от этого лучше. Мы попросили геронтолога оценить ее жизнеспособность. Показатели были очень низкими, и врач высказался против операции. Маловероятно, что пациентке стало бы лучше от установки клапана, а высокий риск осложнений пугал. Потребовались время и некоторые усилия, чтобы объяснить это Франске, которая хотела сделать для мамы все возможное. Сама пожилая женщина очень обрадовалось тому, что не нужно делать операцию, ее и так все устраивало. Меньше чем через четыре месяца я получила сообщение о том, что она умерла.

Иногда лучше ничего не предпринимать: состояние больных может быстро ухудшиться или они могут умереть во время операции, если недостаточно сильны для нее. Бывает так, что биологический возраст и жизнеспособность играют более важную роль, чем кардиологические показатели или календарный возраст.

Митральный клапан расположен между левым желудочком и левым предсердием ( рис. 2.1). По разным причинам створки клапана могут перестать смыкаться. Такое чаще наблюдается у женщин и называется первичной недостаточностью митрального клапана. Неполное смыкание створок может также происходить вследствие СН и снижения насосной функции. Такое чаще встречается у мужчин и называется вторичной недостаточностью митрального клапана. У многих здоровых людей на ЭхоКГ можно видеть небольшое несмыкание створок митрального клапана, и обычно оно не имеет существенного значения. Если одна из створок (движущейся части клапана, которая разделяет камеры сердца) становится немного толще, то она начинает провисать и препятствует их смыканию. В целом результаты лечения у женщин лучше, чем у мужчин. У пациенток такие изменения часто сопровождаются аритмией, например пропуском ударов и ускорением ритма сердца, и поэтому ситуация кажется хуже, чем есть на самом деле. В принципе, такую аритмию можно эффективно лечить лекарственными препаратами.

Обычно тяжелую недостаточность митрального клапана в сочетании с СН или в ее отсутствие недооценивают и лечат недостаточно эффективно. Такая ситуация даже более характерна для женщин, так как мужчин оперируют в два раза чаще [194], [195]. Если речь идет о женщинах за семьдесят, полных жизненных сил, то протезирование клапана может существенно улучшить качество их жизни. Техника выполнения операции и современные возможности доступа через паховую область постоянно совершенствуются, при этом риск для пациента низкий. Принимая решение о выполнении вмешательства, важно учитывать мнение пациентки и ее жизнеспособность.