Дмитрий Лубнин - Записки гинеколога - о женских болезнях от эрозии до эндометриоза, о том, как перестать ходить к гинекологу «как на работу» и наконец-то вылечиться

На самом деле клиническое мышление – это большое следствие, которое опирается на множество тщательно собранных улик. Заочно это выполнить невозможно. Когда хороший врач общается с пациентом, он обращает внимание на множество мелких деталей: как пациент идет, как садится, какую позу принимает, как рассказывает о своем заболевании, на чем делает акцент, как показывает место, где болит, как описывает боль, какие использует для описания слова. Как выглядит его кожа, склеры, слизистые, каково состояние волос и ногтей. В процессе осмотра могут быть выявлены специфические изменения, на которые сам пациент даже не обратил внимания или счел их нормой. Как пациент реагирует на осмотре на прикосновения – есть специальные приемы, позволяющие выявить истинный болевой синдром от эмоциональной реакции. Продолжать можно довольно долго. Нередко пациент приходит с одной проблемой и своим представлением о заболевании, а после всех диагностических действий все оказывается совсем по-другому.

Довольно часто приходится сталкиваться с ситуаций, когда на прием приходит пациент со своей концепцией заболевания лишь за тем, чтобы доктор подтвердил его диагноз, но оказывается, что картина совсем другая. Еще раз напомню, про болезнь 3-го курса – именно это состояние присутствует у большинства современных пациентов, которые решили по интернету поставить себе диагноз. Кажется, что все симптомы на лицо и вот он диагноз.

Умение поставить диагноз формируется с годами и практикой, увы, даже перечитав все медицинские руководства вы никогда не сможете даже близко приблизиться к медицинскому искусству. Постановка диагноза сравни тому, как скульптор видит в куске гранита свое будущее произведение. Бывает, что на прием приходит пациентка, у которой целая папка анализов, в которых множество показателей далеки от нормы, а оказывается, что она вполне здорова, а изменения объясняются в одних случаях динамическими колебаниями, в других влиянием приема определенных препаратов в момент сдачи анализа и т. д.

К примеру, анализ на пролактин надо сдавать после очень строгой подготовки: рано утром, после полноценного сна, необходимо воздержаться от полового акта, оргазмов, прикосновения к соскам, надев белье, не раздражающее соски, постараться не стрессовать перед анализом и еще несколько нюансов. Дело в том, что этот гормон крайне чувствителен ко всему перечисленному. Кроме этого, простое повышение пролактина еще ничего не значит. Если он повышен, лаборатория обязательно должна разбить его на макро– и микропролактин и может оказаться, что повышение общего пролактина было обусловлено избытком неактивного макропролатина, а активный – микропролактин в норме. Это касается и кортизола, который может повысится от того, что вас просто толкнули в транспорте или позвонили с работы и сообщили неприятное известие.

Парадоксально сознание части пациентов, готовых ставить диагнозы самостоятельно или лечиться по рекомендациям из интернета, но при этом не доверяющих свое здоровье молодому врачу, только что окончившему университет. Любой из них скажет, что может быть знания у него и есть, но вот опыта нет. То есть знания, которые сам пациент прочитал в интернете могут стать основой для диагностики и назначения лечения, а знания врача, шесть лет читающего куда больше медицинской информации, нет, так как знания эти еще не шлифованы опытом. Вот так необычно получается.

Да, ситуация с медициной у нас плачевная. Врачей, обладающих клиническим мышление и умеющих собирать анамнез (а это 50–70 % диагноза) – единицы, но полностью игнорировать медицину не стоит. Самая частая история, которую можно слышать из уст апологетов лечения по инстаграму: ходила я по врачам, никто толком ничего сказать не смог, пичкали гормонами и антибиотиками, а мне только хуже, сколько я их сменила – все одно. А вот прочитала у гуру, что надо анализ на ферритин сдать – оказался пониженным, пропила курс и чувствую себя великолепно, анализы прекрасные, мне ведь никто из врачей помочь не смог. Да, в этой истории мы видим лишь известное состояние медицины – отсутствие знаний и желания разбираться с проблемами пациента, и это беда. Однако совсем отказываться от медицины из-за негативного опыта нельзя. Всегда есть возможность найти грамотного врача, если, конечно, задаться такой целью. Дело в том, что гуру инстаграма занимаются именно фельдшеризмом – снизилось это – прими это, сдай анализ на это – потом прими то. На состояние костей влияют вот эти добавки – попей, на волосы – вот эти и т. д. В этих схемах и назначениях никогда нет указания на поиск причины, который без УЗИ, гастроскопии и банального осмотра пациента установить невозможно. Только не путайте причину со следствием: мало железа – причина слабости и усталости. Нет, схема выглядит иначе: есть кровопотеря, которая привела к снижению железа, и как следствие появилась слабость. Вот именно причину ваших жалоб не ищут, а забивают симптомы заболевания. Если у вас пробита шина – воздух, который вы в нее будете закачивать, не сможет залатать пробоину.