Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Очень важно правильно подготовить пациента к предстоящему исследованию, дав ему четкие диетические рекомендации. Кроме того, следует помнить, что курение и многие лекарственные средства (включая тиазидные диуретики, никотиновую кислоту, фенитоин, p-адреноблокаторы, эстрогены, кортикостероиды и фенотиазины) влияют на толерантность к глюкозе.

Общепринятые критерии, используемые при массовых обследованиях, приведены в табл. 17.16.

Срокам достижения максимальной концентрации глюкозы в крови (например, через 1 ч после нагрузки уровень глюкозы превышает 11,1 ммоль/л, но через 2 ч становится нормальным) и «уплощению» сахарной кривой обычно придается чрезмерное значение. Однако у некоторых людей со сдвинутыми сроками максимального уровня глюкозы все же можно ожидать в дальнейшем развития диабета. В очень немногочисленных случаях у лиц с плоской сахарной кривой позднее находили нарушение процессов всасывания в кишечнике.

Реакцию, характерную для нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), следует трактовать очень осторожно. Если она наблюдается у людей в возрасте моложе 50 лет, нужно, вероятно, проводить повторное тестирование (хотя неизвестно, с какими интервалами). В последующие годы можно ожидать развития диабета у 20—50 % таких людей. После 50-летнего возраста доля практически здоровых лиц с НТГ прогрессивно увеличивается, и поэтому необходимое катамнестическое наблюдение становится менее длительным. Почему это происходит, неясно. Тем не менее установлено, что у людей с такой динамикой глюкозы в ходе ГТТ макроангиопатии (нарушения коронарного, мозгового и периферического кровообращения) встречаются чаще, чем в тех же возрастных группах общей популяции, и, по некоторым данным, достигают частоты, свойственной больным с явным сахарным диабетом.

У 10—20% здоровых лиц на 90—120-й минуте глюкозотолерантного теста происходит «реактивное» падение уровня глюко-

зы в крови почти до 2,5 ммоль/л. Хотя таким «синдромом реактивной гипогликемии» часто объясняют распространенные жалобы на слабость, головокружения и потливость, обычно эти симптомы не зависят от падения уровня глюкозы.

В ходе перорального глюкозотолерантного теста нередко собирают и 30-минутные порции мочи. Определяя уровень глюкозы в них, получают представление о почечном пороге для сахара, что очень важно в тех случаях, когда состояние больного диабетом оценивают по содержанию глюкозы в моче. Глюкозу-рия в отсутствие гипергликемии (почечная глюкозурия) не является «предиабетическим» феноменом; она отражает либо повышение (в силу разных причин) скорости клубочковой фильтрации, либо нарушение функции почечных канальцев, которое может проявляться не только глюкозурией, но и аминоацидури-ей (синдром Фанкони).

Внутривенный глюкозотолерантный тест. В диагностике сахарного диабета этот тест используют редко, поскольку он иногда оказывается нормальным при явном нарушении перорального глюкозотолерантного теста. Тем не менее он имеет определенное значение для небольших эпидемиологических исследований, так как позволяет выявить случаи инсулинорезистентности (если в пробах крови одновременно определяется и уровень инсулина) или оценить влияние тех или иных лекарственных средств на углеводный обмен, если необходимо исключить роль кишечного всасывания глюкозы. Подробное описание этого теста можно найти в рекомендуемой литературе.

Для оценки течения диабета, как уже отмечалось, рекомендуют определять содержание гликозилированного гемоглобина (НЬА |с). Однако в диагностике диабета на результаты таких определений полагаться нельзя. Чувствительность методов определения НЬА |сдовольно низка, поэтому если пользоваться ими, можно пропустить случаи относительно слабого, но тем не менее клинически значимого нарушения толерантности к глюкозе. Показатели «нормы» при использовании разных методов определения гликозилированного гемоглобина сильно различаются. Так, верхняя граница колебаний этого показателя у здоровых лиц колеблется от 5,9 до 8,5 %. Поэтому при длительном наблюдении за течением диабета следует пользоваться услугами одной и Toil же лаборатории. Важно отметить, что при аномальных вариантах гемоглобина (например, при серповидно-клеточной анемии) результаты определения НЬА ]слюбыми методами оказываются заниженными. Таким образом, эти определения лишены необходимой точности. Заниженные результаты получают и в случаях гемолиза в пробах крови, на фоне острой кровопотери или беременности. С другой стороны, гемоглобин F, алкоголизм, почечная недостаточность и гипертриглицеридемия могут завышать