Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

Если представить, что 170 миллионов людей в мире инфицированы вирусом гепатита С, а 35% из них – женщины детородного возраста, с ежегодным уровнем фертильности в 2%, то 10–60 тыс новорожденных будут инфицированы вирусом гепатита С ежегодно. Так, например, к имеющимся в США 23–42 тыс. детей с хроническим гепатитом С будет ежегодно добавляться 7200 новых случаев гепатита С, приобретенного вертикально. В последующие 10 лет на скрининг детей будет потрачено 26 млн. долларов, на диспансерное наблюдение – 117–206 млн., на этиотропное лечение – 56–104 млн.

Структура генотипов вируса гепатита С у детей с врожденным гепатитом С отражает структуру генотипов вируса у их матерей. Пока остается неизвестным, в какое время осуществляется инфицирование плода или ребенка – в пренатальном периоде, во время родов или в постнатальном периоде. Не менее значимым является вопрос: может ли мать, инфицированная вирусом гепатита С, кормить ребенка грудью? Многочисленные исследования показали, что передача вируса гепатита С от матери к ребенку через грудное молоко при отсутствии факторов риска (трещины сосков, стоматит у ребенка) представляет собой большую редкость. В связи с этим нет оснований рекомендовать анти–HCV–позитивным матерям воздерживаться от кормления своих детей грудью.

До настоящего времени отсутствуют убедительные выводы о частоте передачи ВГС половым путем. Результаты большинства исследований, проведенных в странах Европы и Северной Америки, показали очень низкую распространенность гепатита С среди половых партнеров людей, инфицированных вирусом гепатита С.

Примерно у 40% больных хроническим гепатитом С не удается точно установить путь инфицирования. В таких случаях возможно использовать термин «спорадический гепатит С».

Согласно статистических данных в Республике Беларусь в 2016 году было выявлено 86 больных с острым гепатитом С и 2942 – с хроническим гепатитом С. В 2017 году было выявлено 66 больных с острым гепатитом С и 3184 – с хроническим гепатитом С.

Также, как и при других вирусных гепатитах основным моментом в патогенезе гепатита С является проникновение вируса в гепатоциты. В отличие от гепатита В при гепатите С не происходит интеграции вируса в геном гепатоцита. Вирус гепатита С обладает прямым цитопатическим действием. Кроме того, имеет место иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов, представляющее собой или непосредственное взаимодействие цитотоксических Т–лимфоцитов с клетками–мишенями, или опосредованное цитокинами. Особое значение имеет индуцированный вирусом гепатита С аутоиммунный механизм повреждения гепатоцитов и развивающиеся аутоиммунные процессы, что обуславливает выраженную лимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов вплоть до формирования лимфоидных фолликулов при относительно меньшей инфильтрации паренхимы.

В то же время быстрой санации гепатоцитов от вируса не происходит в связи со слабой иммуногенностью вируса гепатита С. Важным механизмом «ускользания вируса» из–под иммунного контроля является высокая изменчивость патогена, связанная с непрерывным обновлением его антигенной структуры. В результате образования квазитипов поддерживается активная репликация вируса, при этом скорость мутаций превышает скорость репликации, что обеспечивает многолетнюю персистенцию вируса гепатита С. Кроме того, вирус гепатита С способен индуцировать пептиды, являющиеся функциональными антагонистами Т–лимфоцитарных рецепторов. Вызываемая «Т–клеточная анергия» блокирует хелперную и цитотоксическую активность, что также способствует хронизации инфекционного процесса. Напряженность гуморального иммунного ответа выражена слабее, чем при гепатите В. Появляющиеся в крови больных гепатитом С антитела к вирусу практически лишены вируснейтрализующих свойств.

Одним из факторов, влияющих на темпы прогрессирования HCV–инфекции, является гетерозиготность по гену гемохроматоза, что сопровождается избыточным отложением железа в печени, коррелирующие со степенью фиброза. Необходимо отметить, что и вторичный гемосидероз, не обусловленный генетическими факторами, тоже играет роль в прогрессировании хронического гепатита С. Имеют значения и другие генетические факторы, определяющие предрасположенность к фиброгенезу, в частности гетерозиготность по фенотипу Pi MZ дефицита α 1–антитрипсина.

Для вируса гепатита С характерна внепеченочная репликация, главным образом в В–лимфоцитах, периферических мононуклеарах, в клетках костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, что обуславливает клинику поражения других органов и систем организма с внепеченочными проявлениями. Вирус гепатита С вызывает хроническую стимуляцию В–лимфоцитов, в результате чего наблюдается повышенная продукция иммуноглобулинов и образование иммунных комплексов, в том числе смешанных криоглобулинов и ревматоидного фактора. Для вирусного гепатита С характерно появление большого количества внепеченочных поражений, с различными патогенетическими механизмами их развития. Наряду с активацией В–лимфоцитов, развивающиеся при гепатите С механизмы молекулярной мимикрии приводят к образованию у больных органоспецифических антител: к тиреоглобулину, микросомам щитовидной железы, тромбоцитам и др.