Александр Кудин - ВЭБ-инфекция у детей

По некоторым данным, ХА ВЭБИ в странах Западной Европы и США протекает легче, чем в Японии, где летальность от этой формы ВЭБИ пугающе высокая.

Можно выделить несколько прогностически неблагоприятных факторов ХА ВЭБИ:

■ Начало ХА ВЭБИ в возрасте старше 8 лет.

■ Наличие тромбоцитопении у больных ХА ВЭБИ (уровень тромбоцитов менее 120·10 9/л).

■ Известно, что в патогенезе ХА ВЭБИ основную роль играет клональная экспансия ВЭБ(+) Т–лимфоцитов и NK–клеток. Оказалось, что летальность в группе пациентов с преимущественным поражением Т–лимфоцитов выше. Преимущественное инфицирование NK–клеток прогностически оказалось более благоприятным (по крайней мере, в пределах 5–летнего периода наблюдения).

У детей с выраженной иммунной недостаточностью может развиться генерализованная форма ХВЭБИ. Для нее характерно, наряду с указанной ранее симптоматикой, поражение центральной и периферической нервной системы (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит, мозжечковая атаксия, полиневрит или полирадикулоневрит) и внутренних органов (интерстициальная пневмония или лимфоцитарный интерстициальный пульмонит, увеит, миокардит, гломерулонефрит, тяжелый гепатит). Этот вариант течения ХВЭБИ часто заканчивается летально.

ВЭБ–ассоциированный гемофагоцитарный синдром (ГФС) имеет сходную с ХА ВЭБИ клинику и отличается развитием анемии или панцитопении. Для ГФС характерен высокий уровень летальности (до 35–40%). В основе развития этого синдрома лежит активация моноцитов и тканевых макрофагов во многих органах, связанная с гиперпродукцией ВЭБ(+) Т–лимфоцитами провоспалительных цитокинов (ФНО–α, ИЛ–1, ИЛ–6 и др.). Активированные моноциты/макрофаги по каким–то причинам начинают поглощать клетки крови в селезенке, печени, костном мозге, лимфоузлах, периферической крови.

Клинически ГФС очень похож на гистиоцитоз (не исключено, что это варианты одного и того же процесса). Поэтому больные с подозрением или с установленным диагнозом гистиоцитоза должны обследоваться на ВЭБ.

Дифференциальную диагностику ХВЭБИ, учитывая ее полисимптомные клинические проявления, следует проводить:

■ с другими заболеваниями, способными вызвать развитие мононуклеозоподобного синдрома (ВИЧ–инфекция, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз и др.).

■ иммуноопосредованными (аутоиммунными) заболеваниями.

■ с онкологическими заболеваниями.

Для лабораторной диагностики наряду с общим и биохимическим анализом крови по возможности следует использовать:

■ иммунологическое обследование (состояние системы интерферонов, содержание CD 4 +, CD 8 +и CD 16 +лимфоцитов, уровень основных классов иммуноглобулинов, ЦИКов, показатели системы фагоцитоза).

■ серологическое обследование на маркеры ВЭБИ (анти–VCA IgM, анти–ЕВЕА и анти–VCA IgG, IgG к ядерным антигенам).

■ определение с помощью ПЦР ДНК вируса в различных биологических материалах: слюне, сыворотке и лейкоцитах крови. Желательно определять и вирусную нагрузку.

Лечение ХВЭБИ представляет собой сложную и далекую от своего разрешения задачу. В комплексную терапию таких пациентов включают препараты α–интерферона (и, возможно, его индукторы), аномальные нуклеотиды (ацикловир, валацикловир, фоскарнет, фамцикловир) и другие противовирусные препараты (панавир, L–бензимадизол рибозид), внутривенные иммуноглобулины (при генерализованой форме ХА ВЭБИ с целью попытаться связать вирусные частицы, находящиеся внеклеточно, в дозе 0,2 г/кг/сут, 1 р/дн, в течение 1–3 дней), аналоги тимических гормонов (иммунофан и др.) при снижении уровня Т–лимфоцитов, глюкокортикостероиды или цитостатики (при лечении ГФС). Одним из эффективных методов лечения тяжелых форм ХА ВЭБИ может оказаться трансплантация костного мозга.

Единого мнения по дозам и продолжительности применения α–интерферона в настоящее время нет. Предлагается использовать дозы от 1 до 3 млн ЕД, внутримышечно, 3 раза в неделю, в течение 1–6 месяцев или 100 тыс ЕД/кг/сут, подкожно, 3 раза в неделю, до эффекта. В качестве альтернативы можно использовать виферон по 150 тыс – 1 млн ЕД, в свечах, 2 раза в день, в течение 3 месяцев. При появлении гриппоподобного синдрома на фоне применения интерферона можно использовать парацетамол (10–15 мг/кг, обычно однократно) без влияния на эффективность лечения. Для выявления цитопенического синдрома (анемия, тромбоцитопения, лейкопения) как одного из побочных эффектов интерферонотерапии необходимо исследовать общий анализ крови каждые 7–10 дней.