Александр Кудин - ВЭБ-инфекция у детей

Однако не всегда острая ВЭБИ заканчивается выздоровлением. Существует вероятность (и складывается впечатление, что в последние годы она увеличивается) того, что инфекция может перейти в хроническую форму.

Для постановки диагноза ХВЭБИ S. Е. Straus (1988 г.) предложил использовать следующие критерии:

■ тяжелое заболевание продолжительностью 6 месяцев и более, которое:

• начиналось как острая ВЭБИ.

• сопровождается аномально высоким титром антител к ВЭБ (IgG к VCA > 1:5120; к ЕВЕА > 1:640 или антитела к ядерному антигену <1:2);

■ гистологические доказательства поражения внутренних органов в виде: интерстициальной пневмонии; гипоплазии одного или нескольких ростков кроветворения, увеита, асептического лимфаденита, персистирующего гепатита, спленомегалии.

■ обнаружение повышенного содержания вируса в поврежденных тканях (с помощью метода антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном или с помощью ПЦР).

В последующем различные авторы предлагали свои критерии для диагностики ХВЭБИ, но все они принципиально не отличались от указанных признаков.

С учетом наших лабораторных возможностей мы предлагаем диагностировать ХВЭБИ при наличии следующих признаков инфекции:

■ стойкий или рецидивирующий мононуклеозоподобный синдром (увеличение лимфоузлов, тонзиллит, увеличение печени и/или селезенки, периодическая лихорадка, абсолютный лимфомоноцитоз, постоянное или периодическое наличие в крови атипичных мононуклеаров, повышение в крови уровня АлАТ и др.).

■ серологические признаки активной ВЭБИ (IgM к VCA в течение более 6 месяцев или их периодическое появление, постоянно или периодически высокий титр IgG к ЕВЕА).

■ обнаружение свободной ДНК вируса в сыворотке крови или > 10 3копий/мкг ВЭБ ДНК в мононукпеарах периферической крови. Обнаружение ДНК вируса в различных органах и тканях.

■ отсутствие данных о предшествующих иммунных нарушениях или других недавно перенесенных инфекциях, которыми можно было бы объяснить перечисленные поражения.

И. К. Малашенкова с соавт. (2003 г.) выделяют несколько возможных вариантов клинических проявлений ХВЭБИ и ее последствий:

■ Хроническая рецидивирующая инфекция в виде следующих форм:

• стертая ХВЭБИ.

• атипичная ХВЭБИ.

• хроническая активная ВЭБИ.

• генерализованная форма ХВЭБИ.

• ВЭБ–ассоциированный гемофагоцитарный синдром (гемофагоцитоз).

■ Развитие ВЭБ–ассоциированного лимфопролиферативного процесса: лимфомы, назофарингеальная карцинома, лейкоплакии языка и слизистой полости рта, рак желудка и кишечника и др.

■ Развитие аутоиммунных заболеваний, часто через большой промежуток времени после инфицирования (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, рассеянный склероз и др.).

■ Один из вариантов синдрома хронической усталости.

■ Стертая форма ХВЭБИ проявляется длительным или периодическим субфебрилитетом, который может быть как изолированным, так и дополненным слабостью, повышенной утомляемостью, артралгиями и миалгиями, расстройством сна, явлениями астении. Нередко при этом отмечается полиаденопатия, иногда сопровождающаяся умеренной болезненностью пораженных лимфоузлов. Подобная симптоматика имеет волнообразное течение. Поэтому одним из направлений обследования детей с длительным или периодическим субфебрилитетом должно быть обязательное исключение ВЭБИ (впрочем, как и других оппортунистических инфекций). При этом следует одновременно использовать различные методы диагностики: серологические, обнаружение вируса в слюне, плазме и клетках крови, по возможности – оценка вирусной нагрузки.

Для атипичной формы ХВЭБИ характерна та же клиническая симптоматика, что и при стертой форме, которая дополняется клиническими проявлениями вторичного иммунодефицита в виде ранее нехарактерных для данного ребенка частых инфекций дыхательных путей, желудочно–кишечного тракта, кожи, мочевых путей и половых органов. Особенностями этих инфекций будут также склонность к затяжному течению, необычный для иммунокомпетентных людей низкий и замедленный эффект от адекватной терапии, частые рецидивы. Такая симптоматика может продолжаться многие годы, и только успешное и стойкое подавление активной вирусной репликации позволяет добиться длительной ремиссии.

Хроническая активная ВЭБИ (ХА ВЭБИ) может развиться у детей как с каким–то иммунодефицитным состоянием (первичным или вторичным), так и без видимых признаков иммунной недостаточности. Клинически ХА ВЭБИ характеризуется хроническим или рецидивирующим мононуклеозоподобным синдромом (обычно субфебрильная температура, боли или дискомфорт в горле, увеличение лимфоузлов, гепатолиенальный синдром с биохимическими проявлениями слабо выраженного цитолитического синдрома, затрудненное носовое дыхание), который сопровождается астеновегетативными нарушениями (слабость, вялость, потливость, повышенная раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушения сна, внимания, памяти). Пациентов (примерно, каждого четвертого больного) также часто беспокоят боли в мышцах и суставах, кашель, головная боль, пятнистая экзантема (редко) или часто рецидивирующие герпетические высыпания на коже (обычно на носу или губах). Кроме того, так же, как и при атипичной форме ХВЭБИ, у больных с данной патологией возможно присоединение и других инфекций (бактериальных, вирусных, грибковых), протекающих с поражением органов дыхания, мочевых путей и желудочно–кишечного тракта. В последнем случае поражение может быть и первичным, связанным с действием самого вируса. При этом отмечается лимфоцитарная инфильтрация стенки желудка и кишечника, что клинически может проявиться болями в животе, тошнотой, рвотой, диареей (из–за мальабсорбции).