Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Стимуляция моторной коры с оценкой двигательной реакции и М-ответа выполнена у 10 больных. В 7 случаях результат исследования помог идентифицировать моторную зону. Методика хорошо себя зарекомендовала, крайне проста, не требует сложного оборудования и дополнительной подготовки. Ее следует использовать во всех случаях возможного интраоперационного повреждения моторной коры или пирамидных путей. Стимуляция моторных зон коры и пирамидных путей позволяет спланировать максимально щадящий доступ к каверноме и принять решение о возможности иссечения зоны перифокальных изменений мозгового вещества.

К интраоперационным вспомогательным методикам относится также ЭКоГ (см. далее).

Нет единого мнения о показаниях к удалению каверном, расположенных в глубинных структурах и функционально значимых областях мозга. В связи с высоким риском грубого послеоперационного неврологического дефицита, показания во многих случаях условны. Такие каверномы оперируют реже и в ограниченном числе клиник. С другой стороны, вероятный риск значимого неврологического дефицита после паренхиматозного кровоизлияния из каверном рассматриваемой локализации весьма высок. Многие авторы указывают на то, что возможность операции должна рассматриваться в случаях фармакорезистентной эпилепсии, повторных кровоизлияний и прогредиентного неврологического ухудшения [25, 49].

Операции по удалению каверном, расположенных в функционально значимых центрах, имеют некоторые особенности. Такие вмешательства редко выполняются непосредственно после кровоизлияния. Для оценки возможностей неврологического восстановления после кровоизлияния из каверномы большинство наиболее авторитетных хирургов рекомендуют срок в 2—3 недели [14, 40]. Многие авторы указывают на необходимость внутренней декомпрессии мальформации во время ее удаления, что позволяет уменьшить операционную травму окружающих структур. При наличии гематомы первым этапом рекомендуется ее опорожнение. Рекомендуется удаление каверномы путем фрагментации [40]. Как правило, невозможна широкая резекция зоны измененного мозгового вещества. Для планирования доступа рекомендуется обращать внимание на прилегание каверномы к пиальной или эпендимальной поверхности при анализе Т1-взвешенных МРТ изображений и использовать нейронавигацию [40, 49]. Рекомендуется сохранять сопутствующие венозные ангиомы для предотвращения развития нарушений венозного оттока от прилежащего мозгового вещества [8, 135, 136]. Так, одно из самых серьезных осложнений в нашей серии больных было связано с иссечением крупной венозной ангиомы, расположенной в непосредственной близости от каверномы. Удаление глубинных каверном, как правило, выполняется из достаточно узкого доступа, что осложняет контроль радикальности удаления. Частичного же удаления каверномы рекомендовано избегать в связи с высокой вероятностью повторных кровоизлияний из остатков каверномы [85, 74]. Последнее может быть следствием повреждения «капсулы» образования и/или нарушения венозного оттока после операции.

Удаление каверном не сопряжено с повышенным риском интраоперационных осложнений. Как правило, имеют место неспецифические для удаления каверном осложнения. Интраоперационное кровотечение редко сопровождает удаление каверномы и осложнило течение операции в 8 случаях. Его можно предполагать в случае удаления путем фрагментации крупной каверномы с плотной структурой.

Результаты хирургического лечения каверном оценивались на момент выписки больного и спустя период наблюдения, превышающий 24 месяца. В обоих случаях оценивался неврологический статус больного. Локализация каверномы была основным фактором, от которого зависел послеоперационный неврологический исход лечения. Лучшие результаты наблюдались в случае удаления поверхностных каверном, расположенных вне функционально значимых зон. Несколько хуже были неврологические исходы после удаления каверном глубинной локализации, расположенных вне функционально значимых зон. Третей категорией по риску развития послеоперационного неврологического дефицита была локализация в функционально значимых поверхностных корковых центрах (речь, сенсомоторная и зрительная кора). Самые плохие неврологические результаты получены после удаления глубинных каверном, расположенных в высоко функционально значимых зонах. Подобная градация рисков наблюдалась и к моменту катамнестического осмотра. Таким образом, выделение указанных 4-х групп риска возникновения послеоперационного неврологического дефицита в зависимости от локализации следует считать оправданным. Для 9% больных на момент катамнестической оценки неврологический исход оценен как неблагоприятный. Доля неблагоприятных исходов для больных с поверхностными каверномами, расположенными вне функционально значимых центрах, к моменту катамнестического осмотра составила 2%. Доля неблагоприятных неврологических исходов для больных с каверномами, расположенными в функционально значимых центрах, составила 21%. Согласно публикациям ведущих мировых нейрохирургических клиник, в которых проанализированы крупные серии больных с каверномами, расположенными в функционально значимых зонах, риск неблагоприятных послеоперационных неврологических исходов составляет 10—12% [25, 49]. В некоторых публикациях существенное неврологическое ухудшение наблюдалось почти в половине случаев. Следует отметить, что этот показатель определяется большим количеством факторов: помимо качества хирургии на него значительно влияют дооперационная селекция больных, качество неврологического до- и послеоперационного обследования, количество наблюдений и т. д. В нашей серии больных также выявляется зависимость неврологического исхода лечения от возраста пациента (неврологический исход лечения ухудшается при увеличении возраста) и размера каверномы (неврологический исход лечения хуже у пациентов с более крупными каверномами). Самой чувствительной к развитию стойкого послеоперационного неврологического дефицита корковой зоной была затылочная доля, что, скорее всего, связано с высокой концентрацией узкоспециализированых зрительных нейронов на относительно небольшой площади коры. Неврологический дефицит после удаления каверном из центров речи, напротив, во всех случаях регрессировал практически полностью. Эпилепсия в анамнезе, с учетом исключения глубинно расположенных и локализованных в функционально важных зонах каверном, являлась независимым предиктором лучшего неврологического исхода, что может быть следствием наличия эпилептической системы, функционально угнетающей прилежащую к каверноме мозговую ткань. Наиболее плохие исходы получены при удалении каверном передних отделов третьего желудочка. Следует отметить, что у этих больных основные клинические проявления были связаны с окклюзионной гидроцефалией и возможным вариантом лечения была шунтирующая операция. Такие факторы, как пол, год операции, длительность болезни до операции, наличие неврологического дефицита до операции, множественность каверном, одномоментное удаление нескольких каверном у одного пациента, сторона, тип каверномы по данным МРТ, верифицированное кровоизлияние в анамнезе и плотность каверномы не оказывали существенного влияния на неврологический послеоперационный исход. Наличие и выраженность неврологических симптомов до операции, безусловно, необходимо учитывать при определении показаний к операции. При наличии множественных каверном головного мозга результаты работы позволяют рекомендовать рассмотрение необходимости удаления каждой из мальформаций в отдельности.