Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Для бессимптомных каверном часто не рассматривается вариант хирургического лечения. Однако, в случаях «доступного» расположения (минимальный риск возникновения послеоперационного неврологического дефицита) и молодого возраста пациента, возможно удаление каверномы с профилактической целью. Из проанализированных 302 пациентов у четырех удалена кавернома, не проявившаяся клинически. Все удаленные бессимптомные каверномы были расположены поверхностно, не были связаны с функционально значимыми зонами, возраст больных был до 30 лет. Во всех случаях после операции не отмечалось появления неврологического дефицита.

Как уже было сказано, основным проявлением кортикальных и субкортикальных каверном являются эпилептические припадки. Согласно многочисленным работам, примерно в 70% случаев после удаления каверномы припадки не повторяются [28, 24, 139, 23, 90, 16, 21, 113]. Эти данные подтверждаются и на нашей серии больных. К моменту катамнестического осмотра улучшение в течение эпилепсии отмечено у 78,2% больных, при этом у 62,3% больных припадков после операции не наблюдалось. Такие факторы, как длительный эпилептический анамнез, большое количество припадков в анамнезе и установленная фармакорезистентная эпилепсия достоверно ухудшали прогноз лечения эпилепсии. Эти данные согласуются с результатами многих исследований [28, 24, 23, 90, 113]. Тенденция к лучшему исходу лечения эпилептических припадков отмечена для больных с каверномами, расположенными вне функционально значимых зон. Исход лечения эпилепсии был также несколько хуже для более крупных каверном.

С учетом влияния длительности анамнеза на течение заболевания и исход операции, необходимо максимально раннее направление больных к нейрохирургу для решения вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству. Результаты исследования показали, что в течение года после начала заболевания для хирургического лечения поступают не более половины больных, которым показана операция. Около 20% пациентов оперируются в сроки более чем 5 лет после начала заболевания.

В ряде работ установлено, что исход лечения эпилепсии несколько лучше для мужчин [113, 28], для молодых пациентов [16], в случае иссечения зоны перифокального глиоза [113] и при использовании ЭКоГ [124, 118]. На нашем материале указанные закономерности, однако, не подтверждаются.

Интраоперационная ЭКоГ выполнена у 45 больных. В 27 случаях (60%) случаев в непосредственной близости от каверномы выявлена зона коры, генерирующая эпилептиформные потенциалы. В 13 случаях (28,9%) предполагаемый очаг патологической активности был иссечен. Осложнений вследствие использования методики не наблюдалось. Интраоперационное использование ЭКоГ с резекцией очага патологической активности не влияло на исходы лечения эпилепсии. У 5 больных с неокортикальной височной локализацией каверномы ее удаление дополнено амигдалогиппокампэктомией. Данные случаи проанализированы отдельно. Во всех случаях подтверждено наличие патологической эпилептиформной активности с области медиальных височных структур. Ни в одном случае после операции не зафиксировано неврологических осложнений. Во всех случаях зафиксирован положительный эффект в лечении эпилепсии. У трех больных приступов после операции не наблюдалось. Эта небольшая серия больных демонстрирует высокую эффективность методики амигдалогиппокампэктомии для лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы.

Следует отметить, что работы, посвященные исследованию пользы интраоперационной ЭКоГ, доказывают в основном не эффективность собственно методики ЭКоГ, а лучший результат лечения эпилептических припадков для больных, у которых во время операции был иссечен очаг патологической активности. В частности, показана эффективность методики амигдалогиппокампэктомии при эпилепсии и височной локализации каверномы [98]. К сожалению, мы не располагаем достаточным материалом для того, чтобы делать обоснованные выводы об эффективности или неэффективности подобного рода методик. Следует также отметить обоснованность точки зрения Lanzino и соавт. о потенциальной опасности резекции мозгового вещества и экономической неэффективности использования полного комплекса методов обследования и хирургического лечения эпилепсии для каждого случая [21]. Тем не менее, интраоперационная ЭКоГ является единственной доступной методикой функциональной оценки состояния мозгового вещества. Возможность поиска и резекции отдаленных очагов эпилептической активности под контролем ЭКоГ должна быть рассмотрена для больных с тяжелыми и, в особенности, фармакорезистентными формами эпилепсии.