Владимир Ивашкин - Лечение осложнений цирроза печени

Перед проведением парацентеза необходимо получить информированное согласие пациента на проведение процедуры (см. приложение 1).

Рис. 3. Места введения катетера при выполнении парацентеза

Обычно АЖ прозрачна и имеет соломенный цвет, примесь крови наблюдается при злокачественном процессе в брюшной полости либо в малом тазу, недавно проведенном парацентезе или выполнении инвазивных процедур. Электролитный состав АЖ аналогичен другим внеклеточным жидкостям.

При биохимическом исследовании в АЖ обычно определяют уровень общего белка, альбумина, глюкозы, амилазы, триглицеридов и активность лактатдегидрогеназы. Всем пациентам необходимо выполнять посев АЖ на стерильность. Для исследования на аэробную и анаэробную культуру, полученную АЖ, следует немедленно поместить во флаконы с питательной средой и отправить в лабораторию. Также в АЖ подсчитывают количество лейкоцитов и их процентное соотношение, количество эритроцитов, осуществляют поиск атипичных клеток и бактерий. На основании данных, полученных при исследовании АЖ, необходимо провести дифференциальную диагностику асцита, этапы выполнения которой отражены на рисунке 4.

Если цирротическая этиология асцита доказана, как правило, достаточно оценки содержания общего белка, альбумина, количества нейтрофилов в 1 мл АЖ и посева АЖ на стерильность.

Рис. 4. Этапы дифференциальной диагностики между портальным, инфицированным, злокачественным и панкреатогенным асцитом (по J. Scholmerich). РЭА – раковый эмбриональный антиген

Со степенью портальной гипертензии тесно коррелирует сывороточно–асцитический градиент (СААГ), который рассчитывают по следующей формуле:

СААГ = альбумин сыворотки крови – альбумин АЖ

Значение СААГ >1,1 г/дл в 80% случаев свидетельствуют в пользу портальной гипертензии как причины развития асцита (табл. 9).

Таблица 9. Дифференциальная диагностика причин развития асцита в зависимости от уровня СААГ (по A. Rimola)

В соответствии с рекомендациями Международного общества по изучению асцита, пациентам с асцитом 1 степени назначают только диету с ограничением соли до 1,5 г в сутки (см. приложение 2).

При асците 2 степени в дополнение к диете назначают спиронолактон в начальной дозе 50–200 мг в сутки или амилорид ®по 5–10 мг в сутки. Больным с периферическими отеками дополнительно назначают фуросемид по 20–40 мг в сутки. Цель диетических и терапевтических мероприятий – снижение массы тела на 0,5 кг в день до полного исчезновения асцита или отеков (рис. 5).

Пациентам с асцитом 3 степени выполняют тотальный парацентез с назначением раствора альбумина человека из расчета 8 г на каждый удаленный литр АЖ для профилактики циркуляторных расстройств. Эта процедура безопасна, эффективна и имеет меньше побочных эффектов, чем диуретическая терапия. При эвакуации жидкости объемом >5 л предпочтительнее назначение раствора альбумина, а не плазмозамещающих растворов (декстран с различной молекулярной массой). В дальнейшем, ввиду задержки натрия у таких пациентов, им назначают достаточно высокие дозы мочегонных препаратов в сочетании с бессолевой диетой (рис. 4).

Необходимо помнить, что при приеме диуретиков часто развиваются портосистемная энцефалопатия в отсутствие других провоцирующих факторов, а также почечная недостаточность и электролитные нарушения (гипонатриемия, гипо– и гиперкалиемия). У мужчин применение высоких доз спиронолактона приводит к развитию гинекомастии и эректильной дисфункции.

Диуретическую терапию считают адекватной при снижении массы тела на 1,0 кг в день у пациентов с асцитом и периферическими отеками и на 0,5 кг в день при наличии лишь одного асцита.