Владимир Ивашкин - Лечение осложнений цирроза печени

Эффективность проводимой терапии определяют по обратному развитию симптомов ПЭ.

Асцит – патологическое накопление жидкости в брюшной полости, встречается более чем у 50% больных с 10–летней историей заболевания печени и значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с циррозом печени. В течение 1 года от момента появления асцита выживает от 45 до 82% больных, в течение 5 лет – менее 50%.

Клиническая картина асцита может развиваться постепенно в течение нескольких месяцев или появиться внезапно. Чаще всего увеличение в размерах живота служит первым симптомом, который заставляет пациента с асцитом обратиться к врачу. Иногда появляется одышка, что связано с подъемом диафрагмы при выраженном скоплении жидкости в брюшной полости.

При осмотре пациента можно обнаружить симптомы, характерные для заболеваний печени: «печеночные знаки», желтуху, энцефалопатию, гинекомастию, венозные коллатерали на передней брюшной стенке. При перкуссии над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л свободной жидкости) вместо тимпанита определяется тупой звук. При напряженном асците пальпация внутренних органов затруднена, при этом печень и селезенка могут баллотировать.

В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита ( International Ascetic Club ), которая включает 3 степени в зависимости от его выраженности:

■ 1 степень – жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

■ 2 степень проявляется симметричным увеличением живота.

■ 3 степень – напряженный асцит.

Если правильное назначение мочегонных препаратов (см. далее) не приводит к уменьшению асцита, его называют резистентным, что встречается у 10% больных с циррозом печени и асцитом. Выживаемость таких пациентов в течение 1 года не превышает 50%.

Выделяют следующие диагностические критерии резистентного асцита.

■ Длительность лечения: интенсивная терапия мочегонными препаратами (максимальные дозы антагонистов альдостерона – 400 мг в сутки, фуросемида – 160 мг в сутки) в течение 1 нед при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г в сутки.

■ Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела <0,8 кг каждые 4 дня.

■ Ранний рецидив асцита: появление асцита 2–3 степени в течение 4 нед от начала лечения.

■ Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов:

• портосистемная энцефалопатия, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов.

• почечная недостаточность – увеличение креатинина сыворотки крови более чем на 100% до уровня >2 мг/дл у пациентов, отвечающих на лечение.

• гипонатриемия – уменьшение уровня сывороточного натрия более чем на 10 ммоль/л до уровня <125 ммоль/л.

• гипокалиемия – снижение уровня калия сыворотки крови <3,5 ммоль/л.

• гиперкалиемия – повышение уровня сывороточного калия >5,5 ммоль/л.

При обращении к врачу пациента с впервые выявленным асцитом ему обязательно проводят исследование асцитической жидкости – абдоминальный парацентез.

Цель исследования АЖ – выявление причины возникновения асцита, поэтому АЖ направляют на биохимическое и цитологическое исследование. Если пациенту с асцитом ранее уже был установлен и подтвержден цирроз печени, то показаниями к проведению диагностического парацентеза служат:

■ факт госпитализации пациента.

■ признаки перитонита или инфекции.

■ ПЭ.

■ ухудшение функции почек.

■ желудочно–кишечное кровотечение (перед назначением антибиотиков).

Больным с напряженным асцитом для облегчения их состояния и уменьшения одышки выполняют лечебный объемный парацентез.

Противопоказания к проведению парацентеза. Парацентез – достаточно безопасная процедура, при правильном проведении которой осложнения составляют <1%.

Подготовка к проведению парацентеза. Забор АЖ проводят в стерильных условиях. Врач обязательно должен надеть перчатки и маску. Кожу пациента обрабатывают антисептиком, затем место прокола обкладывают стерильной тканью.

Методика выполнения парацентеза и последующий уход за пациентом. Эвакуацию АЖ осуществляют при помощи мягкого катетера, который входит в состав стерильного набора для выполнения парацентеза. Катетер вводят на 2 см ниже пупка по срединной линии тела либо на 2–4 см медиальнее и выше переднего верхнего отростка подвздошной кости (рис. 3). Для предотвращения последующего подтекания АЖ перед введением троакара кожа смещается вниз на 2 см.