Владимир Ивашкин - Лечение осложнений цирроза печени

При латентном течении заболевания печени дифференциальная диагностика ПЭ вызывает значительные трудности (табл. 7). Несмотря на отсутствие симптомов очагового поражения центральной нервной системы, у пациентов необоснованно предполагают нарушение мозгового кровообращения. При развернутых стадиях ПЭ могут выявляться рефлексы подошвенного разгибания или повышение глубоких сухожильных рефлексов, однако при этом очаговая симптоматика анатомически непостоянна. Особенно опасно ошибочное применение в этих случаях диуретических и психотропных средств.

Для разграничения описанных выше состояний очень важны такие методы исследования, как осмотр глазного дна, томография головного мозга, исследование спинномозговой жидкости. Последний метод позволяет исключить такие локальные процессы, как абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, гематома, опухоль, туберкулома и другие заболевания, особенно если у пациента появляются менингеальные симптомы.

Основные клинические признаки ПЭ (описаны выше) невозможно отличить от других метаболических нарушений (уремия, гиперкапния, гипокалиемия). Уточнение истории заболевания, осмотр и биохимические исследования помогают в выявлении заболевания печени, портальной гипертензии или портосистемного шунта и, следовательно, в определении печеночной природы энцефалопатии.

Таблица 7. Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии (по Н. Schomerus)

Всем пациентам с анамнестическими указаниями на хроническое злоупотребление алкоголем требуется обязательное исключение поражения печени, которое нередко протекает без каких–либо симптомов.

■ Элиминация этиологического фактора заболевания печени – в тех случаях, когда это возможно (например, при алкогольном циррозе).

■ Элиминация триггерных и отягощающих факторов ПЭ: остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно–щелочного и электролитного баланса, ликвидация инфекции и др.

■ Санация кишечника необходима для удаления азотсодержащих субстанций, особенно важного в случаях желудочно–кишечного кровотечения, пищевой перегрузки белком и запора. Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. В качестве растворов предпочтительнее применение препарата Дюфалак ®(лактулоза) (300 мл на 700 мл воды).

■ Диета. Рацион больного ПЭ должен содержать белок преимущественно растительного происхождения и лактальбумин ввиду их лучшей переносимости. Для предотвращения процессов катаболизма количество поступающего белка не должно быть <60 г/сут (на стадии III–IV). После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка следует увеличить до 80–100 г/сут (1,0–1,5 г/кг массы тела). Необходимо учитывать, что у каждого больного циррозом печени свой порог переносимости пищевого белка, и при белковой интолерантности его дефицит нужно восполнять парентеральными инфузиями.