Владимир Ивашкин - Лечение осложнений цирроза печени

У больного с заболеванием печени о развитии портальной гипертензии свидетельствуют следующие клинические признаки: спленомегалия, асцит, ПЭ и ВРВ пищевода. И, наоборот, при выявлении любого из этих симптомов необходимо исключить портальную гипертензию и цирроз печени.

Косвенным подтверждением диагноза портальной гипертензии служит обнаружение ВРВ пищевода при выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС). Отсутствие ВРВ требует выполнения ФЭГДС не реже 1 раза в 2 года, при наличии ВРВ эндоскопическое исследование проводят ежегодно. Кроме того, при проведении ФЭГДС обязательно оценивают риск кровотечения из ВРВ пищевода и/или желудка и, соответственно, необходимость профилактического лечения.

Классификация варикозно расширенных вен пищевода по их размерам:

■ степень 1 – единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом.

■ степень 2 – несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопом.

■ степень 3 – вены сливаются по всей окружности пищевода.

В случае непереносимости ФЭГДС возможно применение видеокапсулы, однако этот метод в диагностике степени тяжести портальной гипертензии пока еще требует совершенствования.

При проведении УЗИ признаками портальной гипертензии служат расширение воротной вены >13 мм, снижение скорости кровотока в ней либо ретроградный кровоток, появление портокавальных коллатералей (параумбиликальная вена, варикозное расширение селезеночной вены и др.). В целях диагностики портальной гипертензии реже выполняют такие исследования, как компьютерная томография органов брюшной полости, радионуклидное сканирование печени. Венография (селезеночная или транспеченочная портография) при необходимости позволяет выявить уровень и предположительно причину нарушения портального кровотока. Оценить давление в воротной вене можно с помощью баллонного катетера, который проводят через бедренную или яремную вену в мелкую печеночную вену до упора. Когда возникает необходимость, давление в воротной вене определяют напрямую путем ее чрескожной чреспеченочной катетеризации или косвенно с помощью трансъюгулярной катетеризации одной из печеночных вен, при которой измеряют давление в печеночной вене и давление заклинивания печеночной вены. Последнее повышается при синусоидальной (в том числе при циррозе печени) и постсинусоидальной портальной гипертензии, но не изменяется при пресинусоидальной портальной гипертензии.

Золотой стандарт в оценке портальной гипертензии и степени ее выраженности – портальный градиент давления.

Если необходимы дополнительные сведения (например, при подготовке к наложению портокавального анастомоза) или по какой–то причине невозможна чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены, проходимость воротной вены и направление кровотока в ней можно оценить с помощью непрямой портографии, при которой контрастное вещество вводят в чревный ствол, селезеночную или верхнюю брыжеечную артерию.

Источником кровотечения при портальной гипертензии могут быть ВРВ пищевода, желудка и портальная гипертензионная гастропатия. Кроме того, варикозные кровотечения необходимо дифференцировать от кровотечений из эрозивно–язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди редких причин кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта следует отметить ангиодисплазию сосудов желудка и кишечника (болезнь Рандю–Вебера–Ослера), разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет двенадцатиперстной кишки), туберкулез и сифилис желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), инородные тела желудка, опухоли поджелудочной железы, повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени, нарушения свертывания.

Алгоритм лечения острого варикозного кровотечения представлен на рисунке 9 [9].

Рис. 9. Алгоритм лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен

В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства можно разделить на две основные группы.