Владимир Ивашкин - Лечение осложнений цирроза печени

Таблица 11. Дифференциальная диагностика гепаторенального синдрома и других причин почечной недостаточности при заболеваниях печени

Лечение ГРС проводят на фоне продолжающейся терапии печеночной недостаточности. При необходимости выполняют парацентез с последующим введением раствора альбумина, однако лучшим методом лечения ГРС, несомненно, служит пересадка печени. Из фармакологических средств препаратами выбора считают системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (рис. 7). Вазоконстрикторы назначают ввиду того, что начальным звеном в патогенезе ГРС служит расширение артерий внутренних органов, вызванное активацией эндогенных вазоконстрикторных систем с частичным спазмом почечных сосудов. Внутривенное введение терлипрессина ®, одного или в комбинации с альбумином как плазмозаместителем значительно улучшает функцию почек и снижает уровень сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/ дл у 60–75% больных, леченных в течение 5 дней. В клинических исследованиях при назначении такой терапии не отмечалось повторных случаев развития ГРС. Раствор альбумина назначают в первый день из расчета 1 г/кг массы тела, в последующие дни – по 20–40 г, терлипрессин ®по 0,5 мг внутривенно каждые 4 ч, максимальная доза – 2 мг каждые 4 ч. Терлипрессин ®не зарегистрирован в ряде стран, например, в США и России, поэтому возможно применение мидодрина ®(агонист β–адренорецепторов) совместно с октреотидом (аналогом соматостатина и ингибитором глюкагона) и раствором альбумина. Альбумин назначают в той же дозе, мидодрин ®– по 2,5–7,5 мг (максимальная доза 12,5 мг) 2 раза в сутки внутрь, октреотид по 100 мг (максимальная доза 200 мг) 2 раза в сутки подкожно. Также вместе с альбумином можно применять норэпинефрин, другой агонист α–адренорецепторов, из расчета 0,5–3 мг/ч внутривенно через инфузомат либо допамин в дозе 100 мг в течение 12 ч, при отсутствии увеличения диуреза за указанное время необходимо прекратить введение допамина.

Длительность лечения составляет 1–2 нед, цель – снижение сывороточного уровня креатинина <1,5 мг/дл. Не следует забывать, что при использовании вазоконстрикторов возможно появление болей в животе спастического характера, тошноты, рвоты, головной боли, которые возникают из–за повышения тонуса гладких мышц сосудистой стенки, что приводит к сужению вен и венул, особенно в брюшной полости. Во время лечения необходимо контролировать гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление).

Рис. 7. Схема ведения пациентов с гепаторенальным синдромом (по А. Cаrdenаs)

В некоторых исследованиях показано, что у пациентов с ГРС, ответивших на лечение (когда уровень креатинина сыворотки крови уменьшился до 1,5 мг/дл), выживаемость выше, чем у не ответивших. Таким образом, основной целью медикаментозного лечения ГРС служит нормализация функции почек с последующей пересадкой печени. Пациенты, успешно леченные аналогами вазопрессина и альбумином перед пересадкой печени, имеют те же посттрансплантационные исходы и выживаемость, что и больные после трансплантации без ГРС. Это подтверждает концепцию, что ГРС перед трансплантацией печени необходимо лечить очень активно, поскольку это улучшает функцию почек и ведет к более благоприятным исходам. Выполнение TIPS при ГРС может улучшать функцию почек.