Андрей Курпатов - Пространство психосоматики

Эти нецелевые затраты могут быть проиллюстрированы на примере больных с пограничными психическими расстройствами, проходящими лечение в Клинике неврозов им. академика И.П. Павлова (ГПБ №7). По данным проведенного исследования (анкетирование, беседа, анализ историй болезни), такой больной в среднем осуществил перед госпитализацией в профильный стационар 16 неоправданных визитов на амбулаторный прием к различным специалистам (960 рублей), 3 раза вызывал на дом «Скорую помощь», прошел 4-5 дорогостоящих инструментально-диагностических исследований (1900 рублей), 2-3 раза сдавал анализы на лабораторное исследование и как минимум один раз госпитализировался в соматический стационар (6000 рублей). За это время его психическое расстройство успело хронизироваться, а потому если прежде его можно было вылечить амбулаторно, то теперь он требует длительного и затратного стационарного психотерапевтического лечения, которое в данной стадии развития заболевания вовсе не гарантирует положительного исхода, а потому потребует повторных госпитализаций.

Однако если ограничиться расчетом только тех трат, которые были перечислены выше и поддаются учету, то получается, что до поступления в специализированный психотерапевтический стационар здравоохранением на одного такого больного было нецелевым образом затрачено как минимум 8860 рублей. При потоке этих пациентов (только первичных), проходящих через Клинику неврозов, в 1500 человек в год эта сумма превращается в 13 290 000 рублей (без учета затрат на «Скорую помощь»). И это только те пациенты с пограничными психическими расстройствами, которые дошли до специализированного стационара, – а их меньшинство, поскольку система выявления и направления данного круга пациентов на специализированное лечение по указанным выше причинам отсутствует (таблица №2).

Таблица №2

Необходимо заметить, что до сих пор речь шла только о тех пациентах, которые вовсе не имеют соматической патологии и должны были получать только психотерапевтическое лечение. Однако не менее 37—58% пациентов общесоматических центров имеют сочетанную соматическую и психическую патологию (в целом в консультации и/или лечении психиатра-психотерапевта нуждается 70—80% пациентов соматических стационаров), последняя же крайне усугубляет течение соматических заболеваний (таблица №3). Например, наличие депрессии у пациента с инфарктом миокарда увеличивает риск его смерти в течение первых шести месяцев в 3-4 раза. Длительность пребывания пациента с такой сочетанной патологией на койке соматического стационара увеличивается в 1,5-2 раза. Данные пациенты часто нарушают режим лечения, и уже на третий день терапии в стационаре большая часть этих больных перестает принимать предписанные врачом лекарства, что существенно увеличивает дальнейшие затраты здравоохранения на их лечение.

Таблица №3

Наконец, значительную часть этих больных составляют пациенты с психосоматическими заболеваниями, течение и прогноз которых напрямую зависит от того, оказывается этому пациенту психотерапевтическая помощь или нет. Неоказание этой помощи существенно увеличивает риск развития осложнений таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астмы и многих других. Совокупные издержки и без того скудного бюджета здравоохранения, возникающие вследствие отсутствия эффективно функционирующей психотерапевтической службы, не поддаются подсчету, но однозначно превышают цифры в сотни миллионов рублей ежегодно. И это не говоря уже о трудопотерях, росте инвалидизации и т. д. и т. п.

Систематика психических расстройств, предложенная в настоящих методических рекомендациях, носит сугубо практический характер и приспособлена для нужд врача ЛПУ

Психиатрическая систематика МКБ десятого пересмотра претерпела значительные изменения по сравнению с предыдущими классификациями. Эти изменения касаются разных аспектов, однако наиболее значительным для отечественных специалистов стало существенное отступление от нозологического принципа. То есть распределение психических расстройств по группам в МКБ-10 учитывает, с одной стороны, сходство клинической картины этих состояний, с другой – их родственность, прежде всего по происхождению. Хотя подобные инновации, как правило, воспринимаются психиатрами без энтузиазма, данный феноменологический подход (при котором определение психического расстройства строится па описательном принципе) в целом облегчает работу врачей смежных специальностей, поскольку улучшает понимание и верификацию психических расстройств. Настоящие методические рекомендации учитывают трудности, связанные с переходом на новый подход к диагностике и лечению психических расстройств.