Андрей Курпатов - Пространство психосоматики

Соматоформные расстройства представлены в МКБ-10 соматизированным расстройством, недифференцированным соматоформным расстройством, ипохондрическим расстройством, соматоформной вегетативной дисфункцией, хроническим соматоформным болевым расстройством, другими соматоформными расстройствами. Кроме того, к соматоформным расстройствам непосредственно примыкают диссоциативные расстройства, как своего рода соматоформные расстройства псевдоневрологического круга. Соответствующий психиатрический диагноз устанавливается по критериям МКБ-10, что само по себе не представляет большой трудности для специалиста.

Однако диагностический процесс, призванный адекватно отразить состояние больного, с тем чтобы представить последнего на психотерапевтическое лечение, существенно отличается от чисто феноменологической оценки, заложенной в МКБ-10. Системная поведенческая психотерапия (СПП), разрабатываемая и реализуемая в Клинике неврозов им. академика И.П. Павлова и Санкт-Петербургском Городском психотерапевтическом центре (Курпатов А.В., 2000), основывается на концептуальной модели, восходящей к трудам И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского. Концептуальная модель СПП предполагает комплексное изучение поведения [24]пациента, поскольку только всесторонний анализ дезадаптивного поведения пациента позволяет выработать и применить адекватный арсенал средств психотерапевтического лечения.

Концептуальная модель СПП понимает под поведением процесс функционирования психического. Поведение может рассматриваться с системного, содержательного, функционального и структурного ракурсов. Системный ракурс поведения предполагает единство и целостность процесса поведения (И.М. Сеченов), содержательный основан на концепте «динамического стереотипа» (И.П. Павлов), функциональный – на концепте «доминанты» (А.А. Ухтомский), структурный – на концепте «отношение знак-значение» (А.С. Выготский), (Курпатов А.В., Ковпак Д.В., 2000). С другой стороны, концептуальная модель СПП позволяет выделить содержательные континуумы, в которых разворачивается процесс поведения («аспекты поведения»), к их числу относятся: поведение тела, поведение перцепции, апперцепционное поведение, речевое поведение и социальное поведение.

С точки зрения содержательного ракурса соматоформное расстройство представляет собой целостный динамический стереотип, включающий в себя как психические, так и соматические компоненты, актуализирующийся целиком под воздействием определенных инициирующих агентов (как «внешних», так и «внутренних» стимулов) и воспроизводящий ряд последовательных действий (Павлов И.П., 1946), характеризующихся как «симптом». Поскольку динамический стереотип, будучи свойством больших полушарий, объединяет отдельные условные рефлексы в определенной последовательности в единое целое (Асратян Э.А., 1983), соматоформное расстройство – это система взаимосвязанных элементов, обеспечивающих некие психические потребности посредством операций с соматическими явлениями.

С точки зрения функционального ракурса соматоформное расстройство представляет собой «симптом», действующий по принципу доминанты, то есть характеризующийся повышенной возбудимостью, стойкостью возбуждения, способностью к суммации возбуждений, а также инерцией (Ухтомский А.А., 1950). Основной чертой доминанты является ее способность создавать господствующее возбуждение, накапливающее в себе возбуждение из отдаленных источников, с торможением способности других центров реагировать на импульсы, имеющие к ним прямое отношение. Иными словами, доминанта («симптом» соматоформного расстройства) есть очаг возбуждения, который, возникая, привлекает к себе сторонние возбуждения, протекающие в других центрах, подкрепляется за их счет, благодаря чему усиливается и поддерживается работа доминанты («симптома»). При этом активность других центров затормаживается, а внешнее проявление их работы ослабляется, замедляется или вовсе нивелируется.

С точки зрения структурного ракурса соматоформное расстройство представляет собой динамический стереотип, функционирующий по принципу доминанты и располагающий свои составляющие на уровнях «знаковой» системы и системы «значений» (Выготский Л.Г., 1996). Этот ракурс является наиболее сложным и потому разработан концептуальной моделью СПП самым подробным образом. Суть «отношение знак-значение» может быть сведена к оппозиции сознания и неосознанного, существенных противоречий, возникающих в этом содействии-противопоставлении.